ERAS模式在经皮椎间孔镜髓核摘除术中的应用

马 健，付辛荣

自2001年加速康复外科（enhancing recovery after surgery，ERAS）理念问世以来，已成功应用于关节外科、脊柱外科等领域，效果满意[1-3]。ERAS的核心理念是通过优化围手术期各项处置，达到减少住院时间、降低手术并发症、改善患者生理和心理创伤应激、促进早期康复的目标[4]。脊柱内窥镜手术是治疗腰椎间盘突出症的主要术式，具有创伤轻微、出血少、手术时间短、疗效确切等优点[5]。而有关ERAS模式在脊柱内窥镜尤其是在经皮椎间孔镜髓核摘除术（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）手术中的应用，目前鲜有报道。我科将ERAS模式应用于腰椎PETD围手术期管理，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①明确腰椎间盘突出症诊断，CT、MRI检查显示L4/5单节段椎间盘突出；②存在明确的下肢神经根性疼痛，伴或不伴有腰痛；③保守治疗3个月以上无效。排除标准：①伴有腰椎不稳、腰椎畸形、腰椎管狭窄、突出间盘钙化者；②合并严重心血管疾病或其他内科疾病，无法耐受手术者；③既往有腰椎手术史者。

将2018年1月至2019年10月收治的60例单节段软性腰椎间盘突出症患者纳入研究，按照住院日期单双号分为两组，其中单号日期入院患者为传统组（按传统模式进行围手术期管理），双号日期入院患者为ERAS组（按ERAS模式进行围手术期管理），每组30例。研究获医院伦理委员会批准（伦理审查号00128），患者均签署知情同意书。如表1所示，两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法及围手术期管理

手术均由同一组医师完成。患者取俯卧位，采用质量浓度为1%的利多卡因进行局部麻醉。穿刺针首先到达第1个靶点，即穿刺针针尖在正侧位X线透视时均位于上关节突尖部；然后穿刺针针尖需到达第2个靶点，即X线正位到达椎弓根内侧缘、侧位到达下位椎体后上缘。穿入导丝，退出穿刺针，切开皮肤后置入1级导棒及前3级导管，拔除1、2级导管并追加麻药，麻醉椎间孔区神经、韧带等组织；逐级穿入环锯，行椎间孔成形术。置入工作通道，镜下先定位椎间孔、盘黄间隙、上下位椎体及椎间盘，咬除盘内椎间盘组织，再对突出的椎间盘组织进行减压。探查是否存在活动性出血；若发现活动性出血，需以射频及明胶海绵止血。取出工作通道，缝合伤口。两组围手术期处理方案如表2[6]所示。

表1 两组腰椎间盘突出症患者术前一般资料比较（n=30）

1.3 评价指标

比较两组手术时间、离床活动时间、术后住院时间及并发症发生情况，采用下肢痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）及改良MacNab疗效评定标准评估术后疗效[7-9]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料以例或率表示，比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

ERAS组手术时间、离床活动时间及术后住院时间均优于传统组（P＜0.05）。两组患者术后VAS评分和ODI均较术前改善（P＜0.05）。ERAS组术后3 d VAS评分及ODI优于传统组（P＜0.01），但两组术后1个月VAS评分及ODI比较，差异无统计学意义（P＞0.05），按照改良MacNab标准，两组优良率相似（P＞0.05）。见表3。

两组各有1例术后出现胃肠道反应，主要表现为恶心、呕吐，经对症治疗后均恢复；传统组有1例尿路感染，经抗感染治疗后痊愈；无一例发生切口感染、腰腿痛复发、神经损伤、脑脊液漏、硬膜损伤并发症。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组腰椎间盘突出症患者围手术期处理方案[6]

表3 两组腰椎间盘突出症患者疗效指标比较（n=30）

3 讨论

围手术期实施ERAS的目的在于，通过采取基于循证医学的一系列优化措施，主要包括术前教育、微创技术、麻醉方法、术后镇痛和术后康复，实现患者术后快速康复。其应用过程贯穿整个围手术期，尤其强调患者及其家属积极参与的重要意义[10]。

由于ERAS模式可明显改善外科患者预后，加速术后康复进程，因此在欧美国家备受推崇[11-12]。在脊柱外科领域，该模式也逐步获得应用，并取得良好效果[13-15]。Wang等[3]将ERAS模式首次应用于腰椎融合手术，结果发现，患者术后恢复时间显著缩短，并发症发生率及住院费用明显降低。之后Feng等[16]又将ERAS模式用于微创经椎间孔腰椎融合手术中，结果亦表明，与未采用ERAS管理的患者相比，ERAS组手术时间和住院时间更短，住院费用更少，但两组并发症发生率、30 d再入院率和再手术率相似。有学者将ERAS模式用于颈椎管成形术，结果同样表明，该模式的应用并未增加手术并发症的发生率，但却缩短了住院及手术时间[17]。Dunn等[18]的研究结果也证实，通过良好的术前宣教，可有效缓解脊柱手术患者的紧张及焦虑等负性情绪，降低心理应激状态对于手术的影响，改善治疗依从性，提高手术效果。

本研究将ERAS理念应用于腰椎PETD手术，结果显示，ERAS组术后下床活动时间、住院时间、术后3 d VAS评分均优于传统组，与国内外研究结果[3,17]相似，证实在获得良好手术效果的同时，ERAS理念的应用可促进腰椎PETD患者快速康复，缓解术后早期疼痛，缩短住院时间，减少住院费用，提高患者满意度。

3.1 缓解术后早期疼痛症状

患者术后早期疼痛的缓解是ERAS模式的重要一环。术后疼痛可导致机体内环境紊乱，不利于早期功能锻炼。通过ERAS模式，于术前邀请麻醉科医师会诊，制定围手术期疼痛管理方案，采用超前镇痛及多模式镇痛方案，可以有效减轻疼痛；麻醉师还可通过术中监护，结合患者疼痛情况进行多剂型、多靶点联合镇痛，进一步缓解术后早期疼痛症状[19]。本研究中相对于传统组患者，ERAS组患者术后3 d VAS评分改善，早期镇痛效果良好。

3.2 降低术后感染风险

保持正常体温是ERAS强调的重要原则。研究证实，这一措施具有减少出血和感染、降低心脏并发症风险、延缓分解代谢的作用[20-21]。具体干预措施包括提高手术间温度，预先温热静脉点滴液体，应用保温手术台床垫等，可有效预防术中低体温。

ERAS组除常规术前皮肤清洁之外，消毒之前应用碘伏刷对术区皮肤进行预消毒，术后无1例发生感染；而传统组出现1例术后尿路感染。

为降低感染率，ERAS模式提倡在摘除椎间盘、探查确认神经根充分减压后尽早结束手术。拔除工作通道之前，如镜下探查无明显活动性出血，一般不放置引流管，于神经周围注射倍他米松，可有效减轻术后神经根水肿及炎症反应。

3.3 缩短离床活动时间和术后住院时间，利于早期腰椎功能康复

术前由营养科医师为患者制定围手术期营养方案，术后鼓励患者早期进食进水，尤其是摄入高蛋白、高纤维、高维生素饮食，有助于减少静脉输液量，甚至不需静脉输液，在保护胃肠道黏膜、加速器官功能恢复的同时，尽可能减少胰岛素抵抗和氮损失，防止出现内环境紊乱及相关并发症，保证患者早期下床活动。Charoenkwan和Matovinovic[22]亦认为，术后减少液体输入量可缩短术后住院时间，利于术后早期功能康复。

本研究ERAS组患者术后均未补液，同时鼓励早期摄入高质量饮食，术后3 h患者即可在医护人员指导下佩戴腰围下床活动，增强腰背肌力量，促进血液循环，减少静脉淤血、深静脉血栓及坠积性肺炎等并发症的发生风险；一般立位也较卧位更有利于减轻神经根水肿；与此同时，早期下床活动可加速恢复胃肠蠕动，促进食欲，提高机体抵抗力，促进切口愈合，有助于患者早日回归正常工作与生活。