关节镜下打结和无结缝线桥技术治疗大中型肩袖撕裂的疗效比较

王 庆，黄华扬，张 涛，沈洪园，区永亮，孔令闯

肩袖撕裂是肩关节常见损伤之一，以肩关节疼痛、功能障碍为主要临床表现，严重影响患者的日常生活和工作能力[1-2]。该病难以自我修复，保守治疗无效者需手术治疗[3]。肩袖修复术是治疗肩袖撕裂的金标准，近年来随着肩袖解剖与功能研究的深入，以及肩关节镜技术的快速发展，肩袖修复术从切开修复、关节镜辅助小切口修复向全关节镜下修复转变。解剖修复的目的在于获得理想的初始固定、最小的间隙形成、较大的接触面积和足迹以及较好的机械稳定性，利于肌腱骨愈合，进而达到缓解疼痛、恢复肩关节活动、避免肱骨头上移的效果[2,4]。本研究回顾性分析2017年1月至2018年12月采用关节镜下打结和无结缝线桥技术解剖修复45例大中型肩袖撕裂患者的临床资料，旨在比较两种术式的手术效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

纳入标准：①关节镜检查证实存在1～5 cm的冈上肌撕裂，根据DeOrio和Cofield分型系统[5]明确为大、中型肩袖撕裂；②采用双排缝线桥技术固定；③肩关节疼痛，活动受限；④Goutallier冈上肌脂肪浸润分级[6]≤3级；⑤随访时间至少12个月，随访资料完整。

排除标准：①合并肩部骨折、肩关节上盂唇由前至后损伤或前盂唇损伤、冻结肩；②肩袖撕裂在1 cm以内或超过5 cm，或发生2条以上肌腱断裂，或合并肩胛下肌腱或冈下肌腱撕裂；③既往有肩关节手术史；④伴有腋神经损伤或臂丛神经损伤。

1.2 一般资料

男27例，女18例；年龄20～65岁，平均年龄（46.7±13.4）岁；损伤侧别：左肩16例、右肩29例；致伤原因：明确外伤15例（交通伤3例、运动损伤7例、摔伤5例），无明显诱因30例。

根据使用缝线桥技术缝合肩袖撕裂时是否打结，将45例患者分为打结组（24例）和无结组（21例）。比较两组患者年龄、性别、病程和肩袖撕裂大小，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 打结和无结缝线桥技术治疗大中型肩袖撕裂患者术前一般资料比较

1.3 手术方法

采用气管插管全身麻醉。患者取半侧卧位，健侧肢体在下，身体向后方倾斜20°～30°，患侧上肢外展40°～50°、前屈15°牵引，牵引重量 3～5 kg。注意保护骨性突起，避免压伤。经肩关节镜后入路将关节镜置入肩关节，探查盂肱关节，确定滑膜增生及肱二头肌长头腱、关节软骨、肩袖关节内止点损伤情况，对盂肱关节病变进行处理。将关节镜置入肩峰下间隙，电动刨削器清理肩峰下间隙，常规行关节镜下肩峰下减压，形成平坦的肩峰下表面。对于Ⅲ型肩峰和Ⅱ型肩峰合并肩峰下表面磨损病例予以肩峰成形术，避免发生肩峰撞击。

关节镜下探查撕裂肩袖，以带刻度的探钩测量肩袖撕裂大小（前后向及内外向长度），观察撕裂肌腱裸露的足印区前后径；以电动刨刀修整撕裂的肩袖组织边缘，对回缩肌腱适度松解，以组织抓钳牵拉撕裂肩袖，观察肌腱组织能否在无张力情况下复位至肱骨大结节足印区；显露肩袖足印区，去除软组织，使用刨刀或球形磨头打磨骨皮质边缘，使其成为新鲜骨床，但需避免过度磨削皮质骨，防止缝合锚抗拔出强度不够而被拉出。在距软骨边缘5～10 mm处，丝锥与结节平面成45°开路，旋转上臂以便于置入丝锥，根据患者年龄及骨质情况，置入4.5 mm或5.5 mm HEALICOIL内排带线锚钉（Smith&Nephew公司，美国），根据骨床大小及肩袖张力确定进针点至肩袖断端边缘的距离（一般为10～12 mm）。置入2～3枚锚钉，使用过线器或缝合枪令缝线穿过锚钉上方肩袖，等距离排布于撕裂肩袖上；如出现分层撕裂，牵拉复位肌腱后穿过缝线即可。

1.3.1 内排打结固定 牵拉复位肌腱，使用SMC打结法[7]，将肩袖固定于近端止点处。打结时适当调整缝线距离及松紧度，保证肌腱缝合后受力均匀。将外排锚钉置于肱骨大结节外缘下方5～10 mm处，缝合线在肌腱上方压覆并穿过外排锚钉孔，不同缝线呈交叉状，调整缝线松紧度后锁紧直径4.5 mm的FOOTPRINT外排锚钉（Smith&Nephew公司，美国），形成缝线桥固定，将肩袖断端压紧于肱骨头骨床（图1）。

1.3.2 内排无结固定 穿过肩袖的内排锚钉缝线不打结，外排锚钉置于肱骨大结节外缘下方5～10 mm处，缝合线在肌腱上方压覆并穿过外排锚钉孔，调整缝线松紧度后锁紧外排锚钉，形成缝线桥固定，将肩袖断端压紧于肱骨头骨床（图1）。

1.4 术后处理及功能康复锻炼

常规预防性使用抗生素，应用外展支具固定6周。术后2 d开始被动锻炼肩关节前屈和外旋功能，同时进行肘关节主动屈伸、前臂主动旋前旋后以及手和腕关节主动活动；6周后开始肩关节主动活动，重点锻炼肩关节活动度；术后3个月开展肩关节力量训练及抗阻和肌力练习；术后6个月恢复日常生活活动和正常体育活动。

图1 打结和无结缝线桥技术示意图 左图 打结缝线桥技术 右图 无结缝线桥技术 上图 缝线桥技术

1.5 临床评价

测量术前及术后1年患者肩关节前屈活动度，使用Constant评分、美国肩肘外科医师协会（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）肩关节评分、加州大学洛杉矶分校（University of California at LosAngeles，UCLA）评分评价肩关节功能[8-10]，术后1年复查肩关节MRI，评价肩袖愈合及有无再撕裂情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后比较采用配对t检验，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料以例或率表示，比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，打结组手术时间长于无结组（P＜0.05，表2）。两组患者手术切口均正常愈合，术后14 d拆线，肩关节肿胀及积液均在4周内消失，无一例出现感染和神经损伤。

随访时间12～36个月，平均随访时间18个月。如表2所示，两组术后1年肩关节前屈活动度、Constant评分、ASES评分和UCLA评分均优于术前，手术前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组随访1年时上述疗效指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访期间打结组与无结组分别有2例、1例患者出现复发撕裂，两组复发率相似（P＞0.05）。典型病例见图2，3。

3 讨论

3.1 肩袖撕裂修复的固定方法

肩袖撕裂修补的目的是通过恢复解剖足迹，最大限度地发挥肩袖愈合潜力，手术成功的关键取决于无张力（或最小张力）修复以重建解剖足迹[11]。其固定技术主要包括单排固定、双排固定和双排缝线桥固定[2,4,11]。

3.1.1 单排固定 作为关节镜下肩袖修复的基本方法，该固定技术对小型撕裂有较好疗效。但传统单排固定技术中肩袖与骨表面为点接触，修补后的肩袖不能完全覆盖其足印区，无法实现解剖愈合；还存在锚钉拔出、缝线切割韧带、线结撞击肩峰等问题[12-13]。

3.1.2 双排固定 该技术是在足迹内缘（关节软骨边缘）置入内排带线锚钉，缝线穿过撕裂肩袖近侧断端内侧后打结缝合，足迹外缘置入外排带线锚钉后穿线固定肩袖近侧断端的外侧。与单排修复相比，双排止点重建能达到足印区的全覆盖，提高修补强度，愈合效果更好，失败率更低[11,13]。

表2 打结与无结缝线桥技术治疗大中型肩袖撕裂患者手术疗效指标比较

图2 右肩关节大型肩袖撕裂打结缝线桥固定关节镜下图片（女，50岁）2A肩袖撕裂口 2B内排置入带线锚钉 2C内排锚钉缝线穿过肩袖 2D内排缝线打结 2E置入外排锚钉 2F打结缝线桥固定后肩袖全貌

图3 左肩关节中型肩袖撕裂无结缝线桥固定关节镜下图片（男，43岁）3A肩袖撕裂口 3B，3C内排置入带线锚钉 3D内排缝线均匀穿过肩袖 3E置入外排锚钉 3F无结缝线桥固定后肩袖全貌

尽管理论上双排固定优于单排固定，但两者在临床疗效和腱骨愈合方面是否存在差异，目前未有定论[14]。Shah等[15]的研究结果显示，单排固定和双排固定修复小型肩袖撕裂在间隙形成和抗拔出力方面没有明显差异。Carbonel等[16]认为，双排固定的疗效优于单排固定，尤其是对＞3 cm的肩袖撕裂；亦有学者指出，双排固定在固定初始强度、愈合率、再撕裂率等方面，较之单排固定具有一定优势[17-18]。但双排固定技术要求高，手术时间长，足印愈合区锚钉数量有所增加，肩袖表面留存更多线结，易导致撞击甚至再撕裂的发生[12,19]。

3.1.3 双排缝线桥固定 该技术是在足迹区的软骨边缘置入内排锚钉，外排锚钉在大结节愈合区之外，通过内外排缝合线的交叉状桥接，将肩袖压在骨面上[17,19]，从而避免前两种固定方式的缺点。与传统双排技术相比，缝线桥技术令肌腱与足迹的接触面积和极限载荷更大，间隙更少，应力分布更均匀，更有利于重建肩袖足迹，促进腱骨愈合，降低术后再撕裂率。Tashjian等[14]研究表明，缝线桥技术治疗肩袖撕裂的腱骨接触面积为足印的77.6%，大于传统双排的39.6%；而对于＜2.5 cm的肩袖撕裂，缝线桥技术的愈合率为93%，亦高于单排技术的75%；因外排使用挤压螺钉无需打结，缝线桥技术还节省了手术操作时间。诸多生物力学试验和临床研究亦显示，缝线桥技术临床效果良好，其再撕裂率从0%到42%不等[11,17,20]。而随着缝线桥固定方法的广泛应用，该技术也从传统的内排锚线打结逐渐发展到无结技术[18]。

3.2 打结、无结缝线桥固定与肩袖修复失败

研究表明，肩袖修复失败与组织张力过大、缝线打结损伤肩袖、肌腱缝合过紧、内排失效等因素有关[14]。内排缝线打结增加了缝线对肌腱的切割作用，对肩袖血运有一定影响[15,19,21]。Dukan等[18]指出，无结缝线桥修复的再撕裂率较低，其原因可能是无结缝线桥技术减少了对肩袖血运的破坏。Christoforetti等[22]使用多普勒超声测量18例撕裂患者修复部位的血流，结果证实标准缝线桥固定术后血流明显下降。Hotta和Yamashita[23]报告9例肩袖修复术后失败病例，发现肩峰下表面骨溶解可能是由缝合线中的线结撞击引起。生物力学研究还表明，在循环加载过程中，双排固定时内排首先失败，外排界面处的低应力将导致系紧的内排应力进一步集中。Sun等[24]在大鼠模型研究中发现，不可吸收的缝合结迁移至撕裂肌腱的关节侧，进而导致慢性炎症和腱骨愈合延迟，这可能是肩袖修复失败的潜在机制。

针对由线结引起的内排失效，在肌腱组织中避免打结是改善愈合的方法[11,25-26]，无结缝线桥技术的张力重新分配能力更强，理论上可以减少内排失效发生率，特别是在翻修手术中。而由于肩峰下空间创伤更小，荷载分散性更好，该技术还可降低撕裂的复发风险[18,25,27]。

但对于无结缝线桥技术，也有学者持不同见解，认为其与经典的缝线桥重建相比，初始固定强度较低，缝线在穿过肌腱时会破坏肌腱的完整性和血运[21]，其内排锚钉处封闭性差也可能导致关节液进入足迹区，进而影响腱-骨愈合。Park等[28]亦发现，打结和非打结缝线桥技术在整体接触力或压力上无显著差异，内排松开不会降低总接触力。本研究中无结缝线桥技术再撕裂率与打结缝线桥技术比较（5%vs8%），差异无统计学意义，与Gürpınar等[29]的研究结果相似。可见，无结缝线桥技术在维持内侧肩袖组织完整性、降低复发撕裂方面的优势仍需进一步深入研究和探讨。

3.3 打结和无结缝线桥固定的疗效对比

Anderson等[30]对采用打结缝线桥修复术治疗的48例（52个肩关节）全层肩袖撕裂患者进行至少2年的随访研究，L'Insalata评分由术前42分提高到术后93分，患者前屈、外旋、内旋范围增大。Millett等[27]采用缝线桥修补术治疗151例（155个肩关节）肩袖撕裂患者，结果显示，打结与无结技术的翻修率无显著性差异，未翻修的两组患者ASES评分相似。

本研究打结和无结缝线固定术后1年肩关节前屈活动度、Constant评分、ASES评分、UCLA评分均较均优于术前，手术效果良好。术后1年疗效指标两组差异不大，国外学者的临床和影像学结果[19,25,29]亦支持两种技术疗效相当。

而由于无结缝线桥技术的内排锚钉缝线不打结，手术操作简单，减少了手术时间，国内外文献报道也证实，无结缝线桥固定技术具有手术时间短的优势[29,31]。

3.4 手术技巧

操作过程中需将内排锚钉缝线等距离排布于撕裂肩袖上，以防缝线过于偏向肩袖内侧，避免缝合于腱腹交界处的肌腱薄弱处而导致过度拉伸；外排锚钉锁紧时需调整好缝线张力，过松易引起接触应力不足，过紧则影响肩袖血运。

综上所述，关节镜下打结和无结缝线桥技术治疗大中型肩袖撕裂均能获得良好疗效，两组再撕裂率接近，但无结缝线桥技术操作简便，可避免线结撞击，具有创伤轻微、手术时间短的优势。