单侧PETD治疗伴双侧神经根症状的巨大腰椎间盘突出症

王洪岗，刘 超，郑文杰

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是导致腰腿痛的常见病因，90%的患者可通过保守治疗缓解症状，但对于保守治疗无效的患者需行手术治疗[1-2]。椎间孔入路经皮内窥镜椎间盘切除术（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）是治疗LDH的有效术式，与椎板开窗椎间盘切除术比较，具有创伤小、恢复快等优势[3-4]。

伴随着脊柱外科手术器械和技术的进步，PETD的手术适应证从最初膨出型LDH扩展到目前各种类型LDH及部分腰椎管狭窄症，临床疗效满意[5-7]。其中巨大LDH可同时压迫同一节段的双侧神经根，导致双侧下肢放射痛，临床上相对少见[8]；而采用PETD治疗亦少有文献报道。本研究应用单侧PETD治疗38例伴有双侧神经根压迫的单节段巨大LDH患者，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者术前均行腰椎间盘MRI、CT平扫及腰椎正侧位、双斜位和过伸过屈位X线片检查。纳入标准：①双下肢疼痛伴或不伴有腰痛，MRI提示单节段巨大LDH，突出节段与临床症状及体征相符；②正规保守治疗2个月无效，或虽保守治疗未及2个月，但症状进行性加重，患者无法忍受；③患者腰痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分[9]≤3分或腰痛病程＜1个月；④患者对手术风险知情同意并愿意配合随访，随访资料完整。排除标准：①病变节段出现Modic改变，突出节段明显钙化或存在腰椎不稳；②伴马尾损伤综合征；③因身体原因不能耐受手术者。

对2014年6月至2017年12月陆军军医大学新桥医院收治、符合病例选择标准的38例患者施行单侧PETD手术。其中男21例，女17例，平均年龄（40.2±7.8）岁（18～53岁）；平均体质量指数（body mass index，BMI）为（25.6 ± 2.2）kg/m2（21.8～28.6 kg/m2）；突出节段L3/415例、L4/523例；平均病程（8.6± 2.9）个月（6～13个月）。

1.2 手术方法

采用局部麻醉，患者取俯卧位。定位画线后消毒铺巾，取下肢痛症状重的一侧入路，如双侧下肢痛程度相似则选择影像学椎间盘突出较大的一侧入路。本组左侧入路16例、右侧入路22例。于进针处以质量浓度为1%的利多卡因局部麻醉（皮丘直径约2 cm），C型臂X线机引导下将穿刺针逐层穿刺至目标节段上关节，穿刺针与椎间隙平面所成角度≤20°，以便减压至对侧。进针过程中注射麻醉药物，重点麻醉肌筋膜层及关节突外侧，关节突麻醉成功后调整进针角度，将穿刺针刺入椎管内，推注质量浓度为0.5%利多卡因3 mL。置入导丝及逐级扩张套管，充分椎间孔成形后放置工作通道。连接摄像光源系统，内窥镜下取出突出椎间盘，充分减压同侧神经根，以射频头或神经探子全程探查。将通道向内侧推入，自纤维环及后纵韧带腹侧取出退变松散的髓核组织，令纤维环后纵韧带下沉，神经探针经硬膜囊腹侧探查至对侧神经根腹侧，无致压物即可，不必充分暴露对侧神经根。除非减压需要，尽量保留纤维环及后纵韧带完整性。双侧减压满意后清理椎间隙内散碎的髓核组织，射频消融纤维环破口，彻底止血后退出工作通道，缝合伤口。绝对卧床4 h，之后可佩戴腰围下床行走。术后观察24 h，无特殊不适即可出院。

1.3 疗效观察

记录手术时间，观察并发症发生情况。术后每隔3个月对患者进行门诊或电话随访，记录患者腰痛及下肢痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）及日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分[9-11]，如有特殊不适回院复诊。将患者术后再次出现与术前相似部位疼痛，且复查MRI提示同节段同侧椎间盘突出定义为术后复发。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后不同时相点比较采用重复测量的方差分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

患者均成功施术。手术时间50～95 min，平均手术时间为（77.8±11.6）min，术中出血量5～10 mL，平均出血量（6.5±1.5）mL；无切口及椎间隙感染、神经损伤并发症发生。随访时间24～38个月，平均随访时间（27.8±3.9）个月。如表1所示，术后7 d、24个月时患者下肢痛和腰痛VAS评分、ODI和JOA评分均较术前改善，手术前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时3例患者（8%）因手术节段复发LDH而再次手术。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 伴双侧神经根症状巨大LDH的手术治疗

LDH导致双侧神经根受压、出现双下肢放射痛的病例临床少见。而对于伴双侧神经根压迫的巨大LDH，外科治疗以双侧减压的经椎间孔入路腰椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）或经后路腰椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）为主，两种术式均可获得有效减压，疗效确切，但手术创伤较大[12-13]。PETD可摘除突出间盘组织，在实现神经根减压的同时保留椎间活动度，具有创伤轻微、安全有效的优势，是治疗巨大LDH的较好选择。本组平均27.8个月的随访结果表明，采用PETD技术治疗巨大LDH致双侧神经根症状的病例，效果理想，所有患者术后双下肢疼痛均有所减轻，腰椎功能亦显著改善。

表1 伴双侧神经根症状巨大LDH患者手术前后疗效指标对比（±s，n=38）

表1 伴双侧神经根症状巨大LDH患者手术前后疗效指标对比（±s，n=38）

注：LDH：腰椎间盘突出；VAS：视觉模拟量表；ODI：Oswestry功能障碍指数；JOA：日本骨科学会；*与术前比较，P＜0.05

下肢痛VAS/分腰痛VAS/分ODI/%JOA/分术前5.6±1.5 3.8±1.3 56.3±12.5 18.3±6.5术后7 d 2.1±0.8*2.3±1.4*28.7±9.5*24.7±3.5*术后2年1.6±1.1*2.0±1.5*21.4±6.7*27.4±2.1*F值102.326 45.117 198.332 67.584 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

图1 单侧PETD治疗伴双侧神经根症状巨大椎间盘突出患者手术前后影像学图片（女，36岁，L4/5椎间盘突出症）1A，1B术前MRI矢状位及横断面扫描见L4/5突出 1C，1D 术中通道正侧位X线片 1E，1F术后3个月复查MRI见突出髓核消失

3.2 单侧PETD治疗伴有双侧神经根症状巨大LDH的手术要点

针对此类LDH患者，手术过程中通常需对双侧神经根充分减压，如椎间稳定性遭到破坏，则需进行椎间融合术。PETD技术可以在神经腹侧潜行减压至对侧，同时不破坏椎间稳定性。

手术要点：①放置工作通道的位置和方向是影响PETD治疗伴有双侧神经根症状LDH的关键因素之一。通道放置方向应与冠状面呈30°～40°、与终板平面呈10°～20°；通道尖端的背侧缘正位片到达椎弓根内缘时，侧位片上应位于上关节突前缘。②进行充分的椎间孔扩大成形，便于减压过程中通道方向的摆动。③处理巨大LDH时应采用边减压边进通道的方法，避免通道进入时因压力增加而损伤神经根及马尾神经。④同侧神经根应全程探查，对侧神经根需减压至直视下无明显压迫，或用射频头经硬膜腹侧探查对侧神经根腹侧无阻挡。

3.3 PETD术后复发率

术后复发是PETD治疗巨大LDH的常见并发症之一[14]。既往文献报道LDH术后复发的几率为5%～15%，患者年龄、BMI、椎间盘退变程度及突出类型均可影响术后复发率[15]。近期一项Meta分析报道PETD术后复发率为3.4%，低于常规开放髓核摘除术的复发率[16]。本研究中8%的患者出现复发，需行二次手术，高于文献报道的3.4%，推测其原因可能是本组患者均为巨大LDH，纤维环破口较大，髓核退变相对严重。

3.4 PETD术后腰痛转归

巨大LDH患者术中摘除髓核较多，可出现轴性不稳，并因此导致椎间隙高度下降，出现新发腰痛或原有腰痛加重，因此有学者建议对巨大LDH采取腰椎融合术[5]。但也有研究者持不同意见，认为LDH伴腰痛患者行PETD手术后腰痛症状好转[17]。本组患者术后腰痛症状较术前减轻，未出现因腰痛加重而再次手术的病例。一方面可能是因为PETD技术尽管需磨除一部分上关节以便于椎间孔扩大成形，但小关节主体未受影响；另一方面，术中尽量保留正常髓核组织和纤维环组织，也在一定程度上避免椎间隙高度的下降。

综上所述，单侧PETD技术安全有效，是治疗伴双侧神经根症状巨大LDH的较好选择。但在神经根充分减压时需尽量保留纤维环、后纵韧带等组织的完整性，避免术后复发。