“4+7城市”药品集中采购实施后广东省第二人民医院原研药与仿制药使用情况分析

邹国盛，赵家强，梅清华，叶浩婷，周 辉，朱新昌，李素娟

(广东省第二人民医院药学部，广东 广州 510317)

国家及个人医疗费用总支出中，药品支出一直占有较大的比例。2016年以来，我国的药品费用依然呈升高趋势，为有效控制药品费用、减轻开支，仿制药的研发和使用已被我国政府大力支持，以期实现替代原研药，从而节约医疗成本[1]。近年来，全球仿制药消费增长迅猛，由600亿美元(2005年)增长至约2 000亿美元(2019年)，平均增长率较高。美国已大力实施仿制药，仿制药处方量占美国总处方量的88%，节省了约1.68万亿美元的医疗开支[2]。作为仿制药的大国，我国的药物研发整体发展情况不佳。2006年，我国自主研发一类新药40多个，有177 000种药品审批上市，其中仿制药居多[3]。我国药品生产企业约有5 000多家，仿制药生产企业较多，研发型较少，药品质量参差不齐[4]。因此，优选出质量高、疗效好的仿制药，并对药品集中采购，同时摆脱价格相对较高、市场份额较大的原研药品种，以减缓药品费用增长过快的问题，需要我国政府的政策鼓励与支持。现阶段，经中央全面深化改革委员会批准，国家组织药品集中采购试点，将11个城市(以下简称“4+7城市”)作为试点地区范围，采购使用“4+7”中选药品，保留非中选原研药品采购使用，根据要求每次采购分别按采购量各60%和40%同步下单以供采购(控制)使用[5]。故本研究选取广东省第二人民医院(以下简称“我院”)在“4+7城市”药品集中采购实施后原研药和仿制药使用情况进行分析，以期为完善药品集中采购、药品价格的形成机制提供数据支持，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2019年4—9月我院原研药及仿制药药品使用情况，采用我院药品信息管理系统进行数据采集。从世界卫生组织(world health organnization，WHO)官方网站查询(https//www.whocc.no/atc_ddd_index)搜集药品限定日剂量(daily defines dose，DDD)。从广州药品集团采购平台获得药品的通用名、招标价格、剂型数据及规格等信息；对于无法在WHO网站直接查询到DDD的药品，可根据《ATC分类和DDD分配指南》[6]中的分配原则，将DDD设为为每日给药的片数，并优先采用日维持剂量。

1.2 目标疾病和目标药品

流行病学调查结果显示，2015年我国高血压患病率为27.7%，且随着我国饮食结构的变化、日常作息的不规律以及老龄化步伐的加快，我国高血压的患病率呈逐年升高趋势，严重影响我国居民的健康。《中国心血管病报告2015》[7]中显示，农村心血管病占居民疾病死亡的构成比为44.60%，城市为42.51%，而占据城乡居民总死亡原因首位的是心血管疾病。另外，抑郁症的发病率也呈升高趋势，并易产生不良情绪，严重者将导致患者出现自杀行为，从而影响人们的身心健康。因此，心血管疾病用药、神经内科用药需求较大，分析其用药结构、费用意义重大。本研究对照我院药品采购目录，选取的药品品种涵盖原研药、仿制药，主要来自我院心血管科、神经内科和肝病科的10个品种，分别为阿托伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片、厄贝沙坦片、苯磺酸氨氯地平片、草酸艾司西酞普兰片、奥氮平片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、富马酸替诺福韦二吡呋酯片、氯沙坦钾片和左乙拉西坦片。为确保数据的一致性，均选取口服固体制剂，因缓控释制剂成本比普通制剂大，故本研究中左乙拉西坦片选取普通制剂。

1.3 研究指标

比较原研药与仿制药的价格比、销售金额及使用数量、仿制药替代原研药潜在节省费用及节省率情况。采用DDD(WHO推荐)标化本研究所选药品的价格和使用数量，并调整不同药品因规格和使用剂量对销售金额和使用数量的影响。采用用药频度(defined daily dose system，DDDs)法，DDDs=某药的总用量/该药的DDD。采购价的标准单位(DDDc)用DDD的单价表示，采购价(Pp)换算为DDDc的公式为：(Pp/q)×DDD=DDDc，q为Pp(目标药品)对应的每盒剂量。采用相关文献[8]的研究方法，R=(A/B)×100%，计算原研药与仿制药的价格(经标化后为DDDc)比，其中，A为原研药的DDDc，B为仿制药的DDDc。原研药(仿制药)平均销售金额占比=全部原研药(全部仿制药)的销售金额之和/全部目标药品的销售金额之和×100%。原研药(仿制药)平均使用数量占比=全部原研药(全部仿制药)的使用数量之和/全部目标药品的使用数量之和×100%。固定药品使用量，计算仿制药替代原研药潜在节省费用和节省率，潜在节省费用采用相关文献[9]的研究方法，采用所收集的所有仿制药价格的中位数作为仿制药价格；费用节省(P)=∑DDDs原研×(DDDc原研-DDDc仿制)。潜在费用节省率=费用节省(P)/原研药销售金额×100%。

1.4 数据处理

本研究所用数据采用Excel等软件进行汇总、分析。

2 结果

2.1 原研药及仿制药各品种的使用数量、销售金额

2019年4—9月，我院原研药平均使用数量占比为23.67%(50 190盒/212 005盒)，仿制药平均使用数量占比为76.33%(161 815盒/212 005盒)；原研药平均销售金额占比为51.57%(2 563 302.29元/4 970 824.95元)，仿制药平均销售金额占比为48.43%(2 407 522.66元/4 970 824.95元)；原研药中，使用数量占比最大的药品为厄贝沙坦氢氯噻嗪片(占24.49%)，销售金额占比最大的药品为硫酸氢氯吡格雷片(占比、39.01%)，使用数量占比、销售金额占比最小的药品均为左乙拉西坦片(分别占0.32%、0.74%)；仿制药中，使用数量占比最大的药品为阿托伐他汀钙片(占38.02%)，销售金额占比最大的药品为硫酸氢氯吡格雷片(占47.74%)，使用数量占比最小的药品为左乙拉西坦片(占0.43%)，销售金额占比最小的药品为富马酸替诺福韦二吡呋酯片(占0.77%)；使用数量最多的药品为阿托伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片及厄贝沙坦氢氯噻嗪片，见表1。

表1 2019年4—9月我院原研药与仿制药各品种的使用数量、销售金额比较Tab 1 Comparison of consumption amount and consumption sum of various types of the original and generic drugs in our hospital from Apr. to Sept. 2019

2.2 原研药与仿制药各品种的价格、费用节省情况

2019年4—9月，我院原研药药品价格DDDc平均值为13.71，仿制药药品价格DDDc平均值为2.95；原研药与仿制药的价格比在1.64～18.61之间，我院实施“4+7城市”药品集中采购后入选的仿制药厂商共10家；仿制药替代原研药的潜在节省费用合计1 686 199.20元，费用节省率为65.78%，奥氮平原研药的价格DDDc值为70.57，而其仿制药的价格DDDc值为11.06，前者为后者的6.38倍，见表2。

表2 2019年4—9月我院原研药与仿制药各品种的价格、费用节省情况Tab 2 Price and cost saving rate of various types of the original and generic drugs in our hospital from Apr. to Sept. 2019

2.3 原研药及仿制药各品种的处方量、使用人次

2019年4—9月，我院仿制药的处方量与原研药基本一致，且使用人次明显多于原研药，见表3。

表3 2019年4—9月我院原研药与仿制药各品种的处方量、使用人次Tab 3 The quantity of prescriptions and the number of users of the original and generic drugs in our hospital from Apr. to Sept. 2019

2.4 原研药与仿制药各品种的不良反应发生情况

2019年4—9月，我院仿制药的不良反应发生率与原研药相当，见表4。

表4 2019年4—9月我院原研药与仿制药各品种的不良反应发生情况Tab 4 Comparison of adverse drug reactions between the original drugs and the generic drugs in our hospital from Apr. to Sept. 2019

3 讨论

为深化卫生体制改革，完善药品价格形成机制，根据有关文件，于2018年11月14日起开展国家组织药品集中采购和使用试点工作，选择北京、上海、天津、重庆(4个)和厦门、沈阳、深圳、大连、西安、广州、成都(7个)共11个城市开展试点工作，本政策实施目的是实现药价降低，减轻患者药费负担；降低企业交易成本；引导医疗机构规范用药，促进公立医院改革[10]。我院作为省三级甲等医院，于2019年4月1日起正式实施“4+7城市”药品集中采购品种的供应。在“4+7城市”药品集中采购政策未实施前，我院在2018年4—9月只有原研药，该政策实施后，原研药与仿制药的使用情况均有所变化。故本研究就此展开分析，为以市场为主导的药品价格形成机制提供研究数据支持。

本研究结果显示，原研药平均使用数量占比为23.67%，仿制药平均使用数量占比为76.33%。说明在我院实施“4+7城市”药品集中采购政策后，仿制药在我院药品市场中占有的份额较高。我院地处经济发达地区的大城市，心血管系统用药中抗高血压药的使用情况较为频繁，分析其原因为，高血压是临床上常见的慢性病，发病率较高且呈升高趋势[11]；而老年人是其发病的主要人群，我国人口老龄化情况严重，老年人的用药问题是亟需解决的问题，寻找经济合理、药效等效的仿制药以代替原研药十分重要，故我院抗高血压药品种居多。同时本研究发现，我院使用数量最多的药品为阿托伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片及厄贝沙坦氢氯噻嗪片，在原研药与仿制药中三者均有较高的使用数量。阿托伐他汀钙片为常用调节血脂药，常用于高胆固醇血症、冠心病等疾病的治疗[12]；硫酸氢氯吡格雷片为抗凝血药，在心肌梗死的治疗中较为常用[13]；厄贝沙坦氢氯噻嗪片为抗高血压药，常用于原发性高血压的治疗[14]。心血管系统疾病是常见病及多发病，患者常伴有不同程度的血液流变学异常及血脂异常[15]，故上述3种药品在我院的使用较多，销售金额也居高。

本研究结果显示，原研药平均销售金额占比为51.57%，仿制药平均销售金额占比为48.43%；二者所占比例相差不大，但仿制药平均使用数量占比较高，说明在我院仿制药的使用多于原研药；10种药品中，仿制药价格DDDc均低于原研药价格DDDc值，仿制药替代原研药的潜在节省费用合计1 686 199.20元，提示节约了大量的医疗成本。若假设目标药物仿制药完全替代原研药，则药品支出有效节约，药品费用节约空间较大。但这与重庆市某三级公立医院心血管类仿制药使用数量占比为34.37%有一定差异[16]。这可能是因为该医院所在地区属于中小城市，经济欠发达，而该地区医师在开具处方时虽会考虑仿制药价格相对低廉的因素，但是只有在确保仿制药与原研药效果等价时，才会给患者开具仿制药，因此，其仿制药使用数量低于我院。因此，建议我国政府继续加快仿制药一致性评价进程，虽然2019年4月25日国家药品监督管理局公布239个药品品种通过了一致性评价，但仍然存在药品数量不足的问题。因此，为提高我国仿制药使用率，继续加快仿制药一致性评价进程十分重要。

本研究中，仿制药替代原研药费用节省率为65.78%，与Sun等[17]的研究结果相符。成本-效果的药品统一，患者更倾向于有质量保证的原研药，但我院实施“4+7城市”药品集中采购后，仿制药的使用较上年同期增加，费用也相对降低，说明我院领导对国家政策的强烈响应；同时，通过内部的奖惩政策督促医务人员合理用药，结合考虑患者的个人实际情况，权衡原研药和仿制药的使用。患者多认为仿制药是临床疗效不好的药品，医务人员应纠正其认识。

本研究结果显示，奥氮平原研药的价格DDDc值为70.57，其仿制药的价格DDDc值为11.06，前者为后者的6.38倍，说明仿制药与原研药价格差距较大。原研药具有市场垄断与质量优势，在采购过程中占有优越的竞标权利，加之缺乏仿制药的竞争，因而其价格处于较高水平[18]。对于已通过药品一致性评价的药物，需鼓励其参与原研药的竞争，并调整采购政策，以改善原研药居高不下的价格，并促进企业加强仿制药的质量管理与提升研制工艺。因此，“4+7”药品集中采购政策的实施可以促进政府完善政策的配套措施，促进药品研发企业加快研制价格低、疗效好的仿制药，以替代原研药。同时，就我院药品使用情况提出一些建议：(1)政府应加大力度促进药品生产企业研发仿制药及调整采购政策，开展仿制药一致性评价，以使仿制药与原研药具有生物等效和药学等效，为我国药品使用提供更多的循证学证据；(2)卫生行政部门应及时公布仿制药研究结果，以增强医师及患者的信任度，积极宣传，改变其对仿制药的认知，降低其对仿制药的使用顾虑。

此外，本研究结果显示，仿制药的处方量与原研药基本一致，且使用人次明显多于原研药。表明仿制药不会增大用药剂量，且更受患者欢迎，具有较佳的临床推广应用价值。仿制药的不良反应发生率与原研药相当，提示仿制药在安全性方面与原研药无明显差异。

综上所述，“4+7城市”药品集中采购实施后，我院10种仿制药的使用量和销售金额呈升高趋势，原研药由仿制药替代的费用节省率较高，节约了大量的药品费用，也改善了原研药使用量居高不下的局面。但本研究仍存在不足之处，如仅选取2019年4—9月我院原研药与仿制药的使用情况予以分析，样本量较少，且未纳入不同级别医院的药品使用情况进行对比，后期将进行多中心、大样本量的深入研究。