1 358张门诊不合理处方的帕累托图分析

霍秀颖，李同舟，王 洋，谭 玲

(北京医院药学部，国家老年医学中心，中国医学科学院老年医学研究院，药物临床风险与个体化应用评价北京市重点实验室，北京 100730)

处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。医师应当按照诊疗规范，药品说明书中的适应证、药理作用、用法及用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方[1]。然而，在实际工作中常出现处方不规范的行为，开展处方点评工作可以发现并分析不合理用药问题，以保障医疗安全，促进临床合理用药。帕累托图是将出现的质量问题和质量改进项目按重要程度依次排列而采用的一种图表，是按照发生频率大小顺序绘制的直方图，表示有多少结果是由已确认类型或范畴的原因所造成。本研究运用帕累托图分析法，对北京某医院门诊不合理处方进行分析，确定造成处方不合理的主要因素，从而有针对性地进行干预，提高合理用药水平。

1 资料与方法

1.1 资料来源

按1%的比例抽取2019年该院门诊处方，共18 206张。先由美康临床药学管理系统V4软件进行系统审核，再由2名药师依据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》及《抗菌药物临床应用指导原则》中的有关规定，严格参照药品说明书、临床指南及临床用药须知等资料，对处方逐一点评，共计1 358张不合理处方。

1.2 方法

通过软件生成不合理处方存在问题统计表，将各类型问题处方数降序排列，计算出构成比及累计构成比。依据帕累托图分类原则，累计构成比在50%～80%区间的项目，为主要因素；累计构成比在80%～90%区间的项目，为次要因素；累计构成比在90%～100%区间的项目，为一般因素。

1.3 帕累托图的绘制

以不合理处方存在问题类型代码为横坐标，以不合理处方数为纵坐标做直方图；以不合理处方存在问题类型代码为横坐标，以累计构成比为纵坐标做折线图；以横坐标为基准，将直方图与折线图拼凑在一起，绘制成帕累托图。

2 结果

2.1 1 358张门诊不合理处方类型分布

该院不合理处方存在的主要问题为适应证不适宜和处方超量，上述2种问题处方占不合理处方数的比例>70%，另外，用法、用量不适宜和重复用药问题也不容忽视，见表1。

表1 1 358张门诊不合理处方类型分布Tab 1 Distribution of types of 1 358 irrational outpatient prescriptions

2.2 帕累托图分析

帕累托图分析结果显示，适应证不适宜和门诊处方超量的累计构成比为77.76%，在50%～80%区间，为主要因素；用法用量不适宜和重复用药的累计构成比为89.91%，在80%～90%区间，为次要因素；未写临床诊断或临床诊断书写不全，遴选药品不适宜，无正当理由超说明书用药，药品的剂量、规格、数量及单位等书写不规范或不清楚，药品剂型或给药途径不适宜、无适应证用药以及有配伍禁忌或者不良相互作用的累计构成比在90%～100%区间，为一般因素，见图1。

图1 1 358张门诊不合理处方的帕累托图分析Fig 1 Pareto chart analysis on 1 358 irrational outpatient prescriptions

3 讨论

3.1 不合理处方典型案例分析

3.1.1 适应证不适宜：此类问题在该院不合理处方中最为普遍，占比高达46.76%，主要表现为处方开具药品的适应证、功能主治、作用及用途等与临床诊断或病情不符。例如，(1)某65岁男性患者，就诊于心血管内科门诊，诊断为“胆结石”，处方开具熊胆胶囊。熊胆胶囊具有清热、平肝、明目的功效，用于惊风抽搐、咽喉肿痛；而熊去氧胆酸胶囊可用于胆结石，故推测心内科医师将消化科常用药熊去氧胆酸胶囊误开为熊胆胶囊，导致药品适应证与临床诊断不相关。(2)某81岁女性患者，就诊于神经内科，诊断为“色盲”，处方开具艾司唑仑片。分析原因可能为医师书写诊断时键盘输入“SM”，应选择“失眠”，误选成“色盲”，导致开出的药品适应证不适宜。(3)医师为诊断为“便秘”的患者开具吉法酯片，该药的药品说明书适应证为胃及十二指肠溃疡，没有治疗“便秘”的适应证。

3.1.2 处方超量：依据《处方管理办法》第十九条规定，门诊处方一般不得超过7 d用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但应注明理由。对于医疗保险的患者，处方用量可通过系统拦截；对于公费、自费患者，处方超量现象较普遍。例如，诊断为“上呼吸道感染”，处方开具盐酸莫西沙星片10盒，处方量30 d，该药的疗程一般不超过14 d，正确数量应限制在5盒以内。

3.1.3 用法、用量不适宜：主要表现为给药剂量、给药频次错误。例如，(1)某71岁男性患者，诊断为“冠心病，糖尿病”，处方同时开具硫酸氢氯吡格雷片和瑞格列奈片(2 mg，1日3次)。瑞格列奈的主要代谢酶为CYP2C8，而氯吡格雷为CYP2C8的抑制剂，氯吡格雷可使瑞格列奈的暴露量显著增加，应避免联合应用。如联合应用不可避免，瑞格列奈的日剂量不应超过4 mg[2]。该处方中，瑞格列奈的日剂量达6 mg。(2)处方开具左甲状腺素钠片1日3次，正确给药频次为1日1次。

3.1.4 重复用药：(1)某87岁男性患者，诊断为“皮炎”，处方同时开具盐酸西替利嗪片和盐酸左西替利嗪分散片。盐酸左西替利嗪为盐酸西替利嗪的左旋异构体，两药同时开具属重复用药。(2)某86岁男性患者，诊断为“缺血性脑血管病”，处方同时开具脑血康胶囊和脉血康胶囊。两者的药物组成完全相同，属重复用药。

3.1.5 遴选药品不适宜：(1)某13岁女性患者，诊断为“月经不调”，处方开具戊酸雌二醇片和地屈孕酮片。戊酸雌二醇片不应用于儿童和青少年。地屈孕酮片在12～18岁青少年中的安全性和有效性证据不充分。(2)某57岁女性患者，诊断为“雄激素性脱发”，处方开具非那雄胺片(1 mg)及米诺地尔酊(5%)。上述2种药品的药品说明书中明确注明仅限男性使用。另外，米诺地尔酊一般男性推荐使用5%的浓度，女性推荐2%的浓度[3]。

3.1.6 有配伍禁忌或者不良相互作用：某59岁女性患者，诊断为“血脂异常，真菌感染”，处方同时开具辛伐他汀片和伊曲康唑胶囊。伊曲康唑可抑制经CYP3A4介导的辛伐他汀的代谢，使其血药浓度升高，可能出现不良反应(包括肌病和横纹肌溶解综合征)，故禁忌联合应用。尽管有文献报道，将辛伐他汀作为伊曲康唑的增效剂治疗甲真菌病，临床痊愈率和真菌学痊愈率均高于伊曲康唑单药治疗，且甲生长速度明显快于伊曲康唑单药治疗，差异均有统计学意义(P均<0.05)[4]。但考虑到两药联合应用引起横纹肌溶解综合征的风险较大，故建议避免联合应用[5-7]。可选择不依赖于CYP3A4代谢的普伐他汀、氟伐他汀等替代辛伐他汀。

3.2 帕累托图分析

帕累托原理能够识别少数但对事物起决定作用的因素，被广泛应用于医院药学管理工作中[8]。例如，用于识别、传递和解决药物治疗相关风险[9]。将帕累托图用于不合理处方分析工作中，直观易懂，可寻找出影响处方合理率的“关键的少数和次要的多数”的关系[10]。

我国医院不合理用药情况相当严重，不合理用药发生率约12%～32%[11]。其中，处方差错是导致不合理用药的主要原因之一[12]。本研究分析结果表明，适应证不适宜和处方超量是构成该院处方不合理的主要因素，与之前的处方点评结果一致[13]。近年来处方合理率未得到改善，与药师、医师和医院都有很大关系。(1)药师方面。在患者取药前应对处方进行适宜性审核，因该院尚未开展处方前置审核工作，这一重任便落到调剂药师肩上，发药高峰期时，药师没有足够的时间和精力对处方进行逐一审核而出现漏审[14]；部分不合理处方，调剂药师没有及时发现并反馈给医师，存在较大安全隐患[15]；有时尽管调剂药师发现不合理问题，但考虑到需要请患者找医师修改处方或者重新开具处方，涉及到退费问题，为患者增添很多麻烦，易产生纠纷，也不便再干预。针对以上问题，药师应加强与医院信息部门的联系，通过HIS系统管控的提升，从开具处方的源头自动提示或拦截不合理处方[16]。临床药师应利用专业优势，将合理用药知识渗透到日常工作中。药师应与医师建立团队合作模式，药师定期归纳、汇总处方存在的问题，反馈给医师，及时沟通、传递药品使用方面的信息，分享最新最权威的合理用药指南、建议等，尽量避免相同的问题反复出现[17]。(2)医师方面。不合理处方的发生常见于跨科开药，专科医师对非本专业的药品知识相对匮乏[18]。另外，还有相当比例为诊断录入错误，有研究结果显示，诊断录入错误占事前干预处方的比例可达1.14%[12]。这可能归因于门诊医师工作量大，对所开具处方缺少二次审核校正过程[19]；还有个别医师不够认真负责。可通过在医师工作站安装合理用药软件，供医师主动查询；也可在医师开错用法、用量、给药途径等时弹出提示框，供医师参考；或者由药师将药品的给药途径、给药频次维护至HIS系统中，当医师开具药品后自动显示给药途径、给药频次，以减少因工作疏忽造成的处方差错。(3)医院方面。应改善就诊环境、优化诊疗流程，为医师创造一个良好的工作环境，减少因混乱无序造成的疏忽、差错。在药品供应上，应尽量满足临床需求。例如，上述遴选药品不适宜的案例中，因该院没有2%浓度的米诺地尔，医师选用5%浓度的米诺地尔也是无奈之举。但是，药品规格不合理，一方面可能会影响疗效，或加重经济负担，另一方面也不方便患者使用，影响用药依从性[20]。此外，院方应协助药学部门积极推进处方前置审核工作，从源头上对不合理处方进行有效干预，最大限度减少不合理处方的产生[18]。