“逆向思维”教学法在高职《中医内科学》教学中的探索

黄承伟 张慧家 李晓茜 王志红

1 昆明卫生职业学院,云南省昆明市 650600； 2 云南中医药大学

中医内科学是中医类专业的主干课程，也是临床各科的基础。通过对本课程的学习，要求学生掌握临床常见病、多发病的诊断与治疗，同时要求学生有一定的临床辨证思维能力，学会综合分析病案，正确诊断与治疗。因此，在整个教学过程中，除讲解该病案的诊断及治疗外，还要注重该病的临床特征，运用病例来分析该病。在传统的中医内科学各疾病教学讲解中，大多采用顺序进展加病案回顾的形式展开教学，即从概述—病因病机—诊断与鉴别诊断—辨证论治—小结(病案分析)的模式，在这种教学模式下，学生容易因为教学方法太“平凡”而学习积极主动性不高。“逆向思维”教学法是根据中医内科学的学科特点、学生毕业就业岗位需要而采取的一种新的教学方法，打乱教材编排的讲课顺序，运用大量临床病案，采用与临床工作更为贴合的“诊断—辨证论治—病因病机—概述”的形式展开教学。目的是调动学生的学习积极性，发展和完善其临床思维[1]。笔者采用“逆向思维”教学法进行了教学方法的尝试和探索，结合中医执业助理医师资格考试综合笔试要求，对高职中医骨伤、针灸推拿专业的教学进行了探索，与传统教学法的教学效果对比，总结分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我校2016级、2017级高职针灸推拿、中医骨伤班共218名同学，其中男105名，女113名，年龄均在19～20岁之间，均为通过高考统一录取，二年级的学生。学习过1年中医基本知识(包括中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学)，有一定的专业基础。

1.2 教学设计

1.2.1 改革的目的：如何提高学生的学习积极性，培养中医临床辨证诊疗思维是在中医内科学教学过程中是一个至关重要的问题。我校高职中医学类学生学习积极性、主动性略差。如何充分调动学生的学习积极性，激发学习的热情，培养临床辨证思维，锻炼学生主动发现问题、分析问题、解决问题的能力，是开展本次教学改革探索的初衷和目的。

1.2.2 设计思路与方法：以《中医内科学》为主，结合中医执业助理医师资格证实践技能考试第一站“辨证论治”要求，采用“逆向思维教学法”设计课程章节内容。如选取“脾胃系病证”一章的七个疾病做改革试点，充分查找病案资料，以《中医内科学教学医案选编》(2015年02月中国中医药出版社陈会君主编)《中医内科学(案例版)》(2007年01月科学出版社陈湘君、张柏礼主编)为参考，对每个疾病的每个证型都选取一个相对较为“标准”适宜的病案，做到大部分内容与教材所述证型症状相符。课后采用问卷调查法进行统计与分析。

1.3 教学实施 根据“逆向思维教学法”设计思路，在学生提前完成预习的基础上展开教学，从“诊断—辨证论治(病案展示—提出问题—引导分析)—归纳病因病机—归纳鉴别诊断—概述—预防调护”的顺序进行，将辨证论治部分(病案展示—提出问题—引导分析)作为教学的主题部分。

将学生按照要求分为6～8人一个小组，在辨证论治部分的教学中，学生看完病案后，教师展示相关问题，各小组有3～4min讨论时间，完成后各小组选定1名代表进行汇总并发言。在发言时，任意选取其中一组为主发言，本小组内其他成员可以补充说明，其他小组根据主要发言组的答案进行补充、纠正、完善。最后由教师做总结归纳出分析的问题参考答案。在各病的全部证型病案都分析完成后，让每小组抽任务，归纳总结“病因病机、鉴别诊断、预防调护”，发言时要说明“为什么”“依据在哪里”。

2 教学效果

根据实际开展教学情况，设计“中医内科‘逆向思维教学法’改革探索”调查问卷。从教学设计、教学实施、学习体会三个大方向来了解情况。两次均采用相同问卷，共发出215份，收回206份，未按要求填写得不完整的问卷9份，总体问卷调查有效。调查结果见表1。

表1 中医内科“逆向思维教学法”改革探索问卷调查结果统计表[n(%)]

3 分析

3.1 在教学设计方面，从教学设计思路、案例导入与分析两点提出调查问题。有67.47%的同学认为此种教学方法相对比较新颖，能抓住学生更喜欢临床病例分析的特点，也能够对以前学习过的中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学有比较全面的回顾复习；但存在的问题是预习时间不充分，就会导致上课时不容易完成小组分析任务，同时对学生基础知识的掌握程度要求比较高，有时需要查阅几本书才能完成一个证型的病例分析，耗时较多。

3.2 在教学实施方面，从分组是否合理、时间安排是否充分、案例分析与总结是否到位等三个点提出问题。在小组分配的合理性、时间安排的充分性上仅有15.05%的同学表示满意，35.92%的同学表示良好，综合分析来看，主要问题有：(1)学生在第三学期开始学习中医内科学，同时在学习其他多门临床学科，学习压力较大，在预习方面不能充分保障；(2)每个小组中都会有“懒人”，不愿意积极参与讨论时，单靠一两个人的思考，不能在规定时间内完成教师提出的问题；(3)在经历2～3个疾病的“逆向思维教学法”的“教学套路”之后就会表现的拖延，积极性不高。在案例分析与总结方面，有38.83%的同学认为分析的一般，因为每个证型配比的案例与教材所描述的症状表现都非常接近，没有太多复杂的干扰问题，失去了“挑战性”。

3.3 在学习体会方面，从是否能锻炼临床分析思维、是否能接受此种教学方法、教师的教学准备与教学实施是否充分到位三个点提出调查问题。在是否能锻炼临床分析思维问题上，有31.55%同学认为每个疾病的每个证型都配比1个临床案例，课后还有案例来源的说明，能起到锻炼临床分析思维的作用，但是突然打乱教学顺序后，开始的时候不习惯，分析过程有些“茫然”，不知如何下手，经过一个病的系统学习，分析过5～6个病案之后，基本能适应过来，当看到病例展示之后，能大概知道该如何处理。在是否能接受此种教学方法问题上，有38.35%同学认为虽然难度比较大，上课比较“烧脑”，但是学习之后不容易忘记知识点，偶然在宿舍、课间如有同学遇到问题，大家还可以一起学着分析，表示接受此种教学方法。在教师的教学准备与教学实施是否充分到位问题上，有16.99%同学认为教师准备基本到位，教学实施过程的组织也比较合理，但是在提问环节上对学生提出的问题偶尔会出现不能得到肯定回复的现象，希望老师在准备中应更加全面。

3.4 对“逆向思维教学法”的总体评价中，无论是在教学设计、教学实施、学习体会方面，均有13.11%以内的同学表示不满意，也对这部分学生进行抽查时，大部分表示此种教学法不适应他们的以往的学习思维习惯，还是更愿意接受传统的教学模式与方法。

4 总结

4.1 逆向思维教学法的优势

4.1.1 有效调动学生学习的主动性：中医内科学本身是一门临床核心课程，需要具备良好的临床综合分析思维。在本次“逆向思维教学法”中，主要运用临床病案、图片的形式进行引导教学，激发学生的学习兴趣，对促进学生积极主动思考问题、分析问题起到促进作用，对学生掌握的基础知识、预习程度要求都比较高。在整堂课过程中，学生一直在翻阅不同的资料来补充知识。这些都能够调动学生的学习参与性、主动思考问题、分析问题，运用到中医内科学教学中，有利于临床诊疗思维能力的培养锻炼。使传统教学中教师“教”为主转变为学生“学”为主，避免 “填鸭式”教学。让学习由被动转变为主动。

4.1.2 提高了教师综合教学能力和水平：逆向思维教学法需要教师课前查阅大量的相关资料，选取较为精炼又相对独立的知识点进行教学设计，还要考虑学生在分析过程中可能提出的一些与本课堂知识点无关但有容易混淆的知识点问题。课中，每组学生分析的问题核心点需要教师及时“筛选”，同时要解答学生提出的问题、说明分析过程中的思路与方向、对最终答案的点评。课后，教师需要总结本次课堂设计中的突出表现与不足之处，对布置的任务需要后期跟踪反馈。在对这些问题的解决过程中，促进了教师教学能力和水平的提高。

4.2 存在问题及不足 此教学法更适用于30～40人的小班教学，有利于分组与实施，教学效果容易显现。如班级人数过多则不利于分组讨论和教师对课堂的监控管理。在课堂教学过程中，大量开展学生讨论、探究，花费时间较多，在80min的教学时间里，只能完成教学大纲要求的1/2的教学内容。如何在新教学法的运用与教学任务完成的矛盾中找到一个平衡点，是今后有待进一步探索的问题。

总体来说，“逆向思维”教学法能使学生更加积极主动地学习新知识的同时“温故而知新”，能充分调动学生的积极性、主动性和创造性，培养学生思维方式的转变，培养学生的临床思维能力，有利于学生独立思考问题，理论联系实际，灵活运用知识，可提高学生学习兴趣[2]。既能增加课堂气氛的生动性与活跃性，提高学生的学习兴趣，降低新知识的记忆难度；同时又能使教师了解学生对新知识的掌握程度和应用程度，准备教案和教学内容时更易贴近学生的能力范畴，更易被学生接受，因此可显著增加教师与学生之间的教学互动[1]。