腔内修复和药物保守治疗对老年Stanford B型主动脉夹层患者近中期死亡率的影响

姜海军 赵博 霍静 李潇 杨植 徐繁 杜建青

(承德医学院附属医院 1血管外科，河北 承德 067000；2输血科；3全科医学科；4放射科；5肿瘤内科)

主动脉夹层(AD)是指主动脉内膜撕裂，血液进入中膜，主动脉形成真腔、假腔分离的病理改变〔1〕。患者发病时常见胸背部疼痛，血压升高，肾脏缺血等症状，病情在短时间内迅速恶化，病死率高〔2〕。斯坦福(Stanford)B型内膜撕裂起源于胸降主动脉但并未伤及升主动脉，因夹层病变局限，对于B型AD的治疗方案临床上存在一定争议〔3〕。腔内修复具有微创、疗效显著的特点，国内部分学者推荐作为首选治疗方案〔4〕。但对于无并发症的患者，国外有研究认为应选择药物保守治疗〔5〕。鉴于国内AD患者起病年龄低，尚未发现针对老年Stanford B型AD患者治疗方案的数据，因而开展不同治疗方案对老年B型AD患者疗效及近中期生存率的研究显得尤为迫切。本研究旨在比较腔内治疗和药物保守治疗老年Stanford B型AD患者的近中期死亡率。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年4月至2016年2月承德医学院附属医院收治的老年Stanford B型AD患者67例，根据患者的身体状况、经济水平及夹层破口位置制定不同的治疗方案，以接受药物保守治疗患者作为对照组，接受腔内修复的患者作为观察组。纳入标准：①符合Stanford B型AD诊断标准〔6〕；②年龄≥65岁且<75岁；③符合腔内治疗指征〔7〕；④自愿参与实验且愿意保持随访。排除标准：①Stanford B AD术后复发患者；②精神异常或智力障碍患者。

1.2治疗方法 对照组进行药物保守治疗。患者入院后进行血压、心电图、血氧等生命体征监测，患者禁止移动，需卧床静养。采用降压药物尽量使收缩压稳定在90～110 mmHg内，同时静脉泵入降低心率药物，抑制心肌收缩力。待患者临床症状得到控制、胃肠功能恢复后，转为使用口服降压药物和降心率药物。对重度疼痛患者，合理使用镇痛药物减轻患者疼痛。观察组进行腔内修复治疗，覆膜支架为美国Meditronic公司生产的Talent支架。患者入院后先使用药物控制血压和心率，在数字减影血管(荷兰Philips公司生产，型号：Allura Xper FD10)造影观察下进行腔内手术治疗。患者取平卧位，局部麻醉后插入动脉导管，进入方向为由左肱动脉至主动脉弓，行降主动脉造影。使用5F导管由股动脉置入到达主动脉弓，根据造影结果确保导管位于真腔，将人工血管推动器置入正确的位置，在收缩压下降至90 mmHg以后缓慢退出导管鞘，释放覆膜支架，使用主动脉造影复查确保支架无移位。缝合动脉入口，封闭手术切口。

1.3观测指标 统计两组临床资料。观察两组住院期间死亡和并发症发生情况。出院后通过电话、门诊治疗等方式保持3年半的随访，随访期间记录并发症和生存人数，并对需要再次干预的患者实施治疗。末次随访时采用计算机断层扫描血管造影技术观察患者真、假腔直径变化，记录血栓形成率。

1.4疗效判定 治疗后症状明显改善判定为显效，症状有所好转判定为有效，症状无明显好转判定为无效，死亡病例计为无效。

1.5统计学处理 采用SPSS23.0统计学软件进行χ2检验，t检验，生存率比较采用Log-rankχ2检验。

2 结 果

2.1两组临床资料比较 两组性别、基础疾病、疾病分期比较均无显著差异(P>0.05)；观察组年龄显著小于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 两组临床资料比较〔n(%)〕

2.2两组疗效比较 观察组治疗有效率(显效28例、无效1例，总有效率96.55%)显著高于对照组(显效16例、有效12例、无效10例；总有效率73.68%;χ2=4.712，P<0.05)。

2.3住院及随访期间并发症发生情况比较 两组住院期间并发症发生率无显著差异(P>0.05)，见表2；随访期间，观察组1例失访，对照组2例失访，两组并发症发生率无显著差异(P>0.05)，见表3。

表2 住院期间两组并发症发生情况〔n(%)〕

表3 随访期间两组并发症发生情况〔n(%)〕

2.4两组治疗前后血管病理变化比较 观察组治疗前真腔最大直径显著小于对照组(P<0.05)，假腔最大直径显著大于对照组(P<0.05)；末次随访时两组真腔最大直径无显著差异(P>0.05)，对照组假腔最大直径显著大于观察组(P<0.05)；末次随访时两组真腔最大直径显著大于治疗前(P<0.05)，假腔最大直径显著小于治疗前(P<0.05)；观察组血栓形成率显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后血管病理变化

2.5两组近中期死亡率比较 观察组30 d死亡率〔3.45%(1/29)〕低于对照组〔5.26%(2/38)〕，但差异无统计学意义(χ2=0.132，P>0.05)；观察组3年死亡率为35.71%(10/28)，对照组为25.00%(9/36)，差异无统计学意义(χ2=0.114，P>0.05)；两组3年生存曲线见图1。

3 讨 论

目前临床常用的AD治疗方式主要包含开放式手术、腔内修复术和药物保守治疗〔8〕。A型AD患者由于伤及升主动脉，病情急骤，选择开放式手术治疗是首选方案〔9〕。但针对B型AD患者的临床治疗尚未达成一致。何瑞霞等〔10〕采用腔内修复术治疗99例复杂性B型AD患者，98例共置入104枚支架，随访期间9例死亡，其余近远期预后良好。许钦琦〔11〕对48例B型AD患者的治疗方式进行对比分析发现，腔内修复治疗手术成功率高，短中期效果较好。本研究提示相比较药物保守治疗，腔内修复短期的治疗效果更显著。腔内治疗使用人工支架有效封堵AD的原发破口处，帮助真腔恢复的同时逐步封堵假腔血流，促使假腔内部血液形成血栓并最终被吸收，达到主动脉内部结构重建的目的〔12〕。选择药物保守治疗的多为病情稳定并发症较少的患者，但治疗过程中发现部分药物保守治疗患者临床症状改善不明显，原因是药物保守治疗只能在一定程度上降低夹层内膜破裂的风险，但是假腔持续存在〔13〕。本文末次随访结果提示腔内修复对患者主动脉血管病理变化的改善和血管内部结构的重塑优于保守治疗。腔内修复的支架属于植入物，置入人体后也存在一定的风险，比如可能发生内漏、逆行性A型AD等并发症，进而对患者的远期疗效产生不良影响。本研究纳入对象为老年患者，70%以上的患者合并患有高血压，部分患有糖尿病、冠心病等基础疾病，血管壁的弹性随着年龄上升会逐渐衰减，高血压、冠心病等更加重了心脑血管系统的压力，因而并发症发生率更高。本文随访结果显示，观察组30 d内死亡率小于对照组，但差异无统计学意义，与既往文献报道存在出入〔14〕，可能与本研究纳入样本量较少有关。本文结果提示两种治疗方式的中期疗效相近。值得注意的是，本次研究两组对象的3年死亡率明显高于姜海军等〔15〕统计结果，提示老年Stanford B型AD患者预后结局不良，死亡风险显著上升。

综上，与保守药物治疗相比，腔内治疗对老年Stanford B型AD患者短期疗效较好，可重塑血管内部结构，但两种治疗方式并发症发生率和近中期死亡率相近，预后不良比例较高，临床需根据实际情况选择合理的治疗方案。