太极运动治疗骨关节患者关节疼痛、僵硬及功能障碍的系统评价及Meta分析

刘文君 郝建英

(南昌理工学院体育学院，江西 南昌 330044)

骨关节炎(OA)是一种常见慢性炎症病变，主要是长期的炎症侵袭导致关节软骨退变、变性破坏、软骨下骨硬化和慢性滑膜炎症为特征的难治性关节病变〔1,2〕。OA患者的临床表现主要为膝关节会明显疼痛、肿胀、关节畸形及关节功能障碍，部分患者会出现晨僵〔3,4〕。对于OA的治疗，临床上主要是进行药物与物理治疗，药物治疗主要是口服镇痛药，镇痛药抗炎药，阿片类药物和关节内注射皮质类固醇或透明质酸衍生物，多是以镇痛抗炎药及软骨保护剂为主〔2,5〕，而传统的针灸理疗和关节镜清理术则是非药物治疗手段〔6〕。但有研究〔7〕发现，非甾体镇痛抗炎药物的长期服用会引起心血管的不良反应显著性增加并导致消化道出血情况。药物疗法具有明显的局限性，只能短期缓解症状，副作用大，多是治标不治本。手术风险和手术并发症及术后巨大的经济负担使得国内外学者越来越倾向于保守治疗，并开始寻求更为有效的补充替代疗法。研究〔2〕表明，体育锻炼的方式可以减少关节疼痛，增加灵活性和肌肉力量，调节患者情绪，从而改善患者整体健康。太极运动是一项传统的健身运动，属于中等强度的有氧运动，在全世界具有广泛的认知和影响力。太极运动既是一项体育项目，又是一种医疗手段，具有强身健体、改善人体各系统功能、防病治病的功效〔8〕。已有部分临床研究表明，太极运动可改善OA患者的关节功能情况，但证据等级不高，仍然缺乏对这些文献的论据进行系统评估〔9,10〕。本研究采用循证医学原理和方法，检索收集有关太极运动治疗OA患者的随机对照试验(RCT)进行统计分析，旨在系统评价太极运动治疗OA患者关节疼痛、关节僵硬及关节功能的疗效。

1 资料与方法

1.1文献检索步骤 对各大数据库进行文献检索，以中国期刊全文数据库(CNKI)为例，以“太极”或“太极运动”或“太极拳”为关键词进行初次检索，再以“关节炎”和“骨关节炎”为关键词为全文检索词进行二次检索。英文数据库中以PubMed为例，检索式&1 “Tai Ji”〔Title/Abstract〕、“Tai Chi”〔Title/Abstract〕、“Tai Chi quan”〔Title/Abstract〕；&2 “arthritis”〔Title/Abstract〕、“osteoarthritis”〔Title/Abstract〕；&3 “Randomized controlled trial”〔Title/Abstract〕。将&1和&2和&3合并连接进行检索。

1.2一般资料 ①研究类型：纳入文献为RCTs。②干预措施：实验组进行太极运动，对照组未采取任何运动的措施或其他体育运动干预。③研究对象：纳入标准：通过调查表筛选出身体健康,血压、心脏检查正常人群；OA患者；未曾患有糖尿病、肾上腺疾病、妇科疾病。④排除标准：阅读摘要后判断为动物实验、综述、会议文章；进一步阅读全文后对文献没有全文和非随机对照试验文献。

1.3文献质量评价 对纳入的文献进行质量评价，主要包括是否有随机序列产生、是否分配隐藏、是否盲法、是否存在不完整资料偏倚、选择性报道及其他可能偏倚。

1.4疗效指标 (1)西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)OA疼痛指数评分，僵硬指数评分，功能评分；(2)计时起步测试(TUG)；(3)6 min步行试验(6MWT)；(4)其他指标。

1.5统计学方法 使用Revman5.3统计软件进行分析。如果数据是二分类变量采用相对危险度(RR)及其95%CI为合并效应量；连续变量使用均数差(MD)或标准均数差(SMD)其95%CI表示。异质性分析：当I2≤50%时，用固定效应模型分析；当I2>50%时，随机效应模型分析。

2 结 果

2.1文献检索结果 共检索出相关文献328篇，通过阅读标题及摘要后对纳入的重复性文献、综述、动物实验等不符合的文献进行一一排除，最终有15篇RCTs研究〔9～23〕符合纳入标准，见图1。

图1 筛选流程

2.2纳入研究的基本特征 所有符合的研究均报道了研究对象的例数、年龄大小，研究的类型和具体的干预措施及治疗的时间且均进行基线一致性分析，纳入研究的基本特征见表1。

2.3纳入研究的评价质量 对符合的15个RCTs采用Cochrane风险评价表评估文献的质量，有5篇〔9，13，16，19，23〕RCTs研究详述了随机分配的方法，如使用信封进行随机分配，因此在选择性偏倚评估中定义为“低风险”研究；10篇〔11，13，15～17，19～23〕RCTs描述进行了分配隐藏及对结局评价者实施了盲法，实施偏倚评估定义为“低风险”研究；发现有9篇〔12～17，19～21〕RCTs有报道病例有失访的情况，者是病例退出的情况，但不影响研究的实验进程。综上，所纳入的研究偏倚风险较低，研究的质量较高。

2.4结局指标结果

2.4.1WOMAC OA疼痛评分 共纳入9篇〔9,12～14,16,18,19,21,22〕对WOMAC OA疼痛评分进行分析。研究之间进行异质性分析显示，I2=43%，固定效应模型进行分析。Meta分析显示，与对照组相比，实验组可以显著降低WOMAC OA指数疼痛评分〔SMD=-0.78,95%CI=(-0.97～-0.59),P<0.000 01〕，差异有统计学意义，见图2。

图2 两组WOMAC OA疼痛评分森林图

2.4.2WOMAC OA僵硬评分 共纳入6篇〔9,13,16,18,19,22〕对WOMAC OA僵硬评分进行统计。发现I2=71%，采用随机效应模型分析。Meta分析显示，与对照组相比，实验组可以显著降低WOMAC OA指数僵硬评分〔SMD=-0.78,95%CI=(-1.24～-0.32),P=0.000 8〕，差异有统计学意义，见图3。

图3 两组WOMAC OA僵硬评分森林图

2.4.3WOMAC OA功能评分 共纳入7篇〔9,12～14,16,18,19〕对WOMAC OA功能评分进行统计。结果发现I2=34%，采用固定效应模型合并数据分析。Meta分析显示，实验组可以显著降低WOMAC OA指数功能评分〔SMD=-0.80,95%CI=(-1.01～-0.58),P<0.000 01〕，差异有统计学意义，见图4。

图4 两组WOMAC OA功能评分森林图

2.4.4TUG 共纳入6篇〔10～14,17〕OA患者TUG结果进行统计。I2=69%，采用随机效应模型分析。Meta分析显示，实验组治疗OA患者后，TUG结果显著降低〔SMD=-0.56,95%CI=(-1.00～-0.12),P=0.01〕，见图5。

图5 两组TUG森林图

2.4.56MWT 共纳入4篇〔12,14,16,18〕OA患者6WMT结果进行统计。 研究异质性I2=68%，采用随机效应模型分析。Meta分析显示，相对于对照组，实验组能显著提高OA患者6MWT〔SMD=0.82,95%CI=(0.21～1.44),P=0.009〕，见图6。

图6 两组6MWT森林图

2.5发表偏倚 本研究对WOMAC OA疼痛评分指标进行漏斗图和Egger检验分析，结果显示，漏斗图主观判断，纳入研究之间分布对称，P=0.991，95%CI=(-4.20～4.24)，可信区间包含零，表明纳入的文献发表偏倚的情况较低，见图7，图8。

图7 WOMAC OA疼痛评分漏斗图

图8 WOMAC OA疼痛评分漏斗图

3 讨 论

目前，对于OA的治疗原则是缓解疼痛、肿胀等症状，减轻病人痛苦，改善膝关节功能，延缓病情进展，减少膝关节畸形发生率以提高患者生活质量。OA患者的治疗多是采用非甾体类镇痛药和物理疗法等延缓疾病进程。运动疗法是物理疗法治疗膝OA的主要方式之一，能改善患者的肌肉力量，提高其对神经运动控制，扩大关节活动范围，增强下肢力量，减少疼痛，增加身体协调性，改善身体功能。中老年人群由于身体各器官逐渐退化，不适合剧烈、高强度的运动方式，所以运动的过程要遵循一般规律，科学的锻炼身体，从运动的安全性和有效性考虑，中等强度的有氧运动最为适宜。2015年中国中医药研究促进会骨科专业委员会发布的《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》对OA的非手术治疗推荐太极拳、八段锦、游泳等中等强度的有氧运动方法〔24〕。太极运动是中国传统运动文化重要组成部分，历史文化底蕴深厚，深受老年人欢迎，同时太极运动也属于中等强度的有氧健身运动，简化后的太极拳简单易行，具有很好的健身和预防疾病的功效。太极拳谱有言“劲由于筋，力由于骨”。所以，太极拳的很多动作如野马分鬃、高探马、转身搬拦捶等多螺旋式、抽丝式的运劲，让膝关节保持蓄劲和灵活，其相应的步行能力、平衡能力得以改进，步态获得恢复，故对疼痛、关节僵硬等症状具有良好显性效果〔10,25,26〕。Ni等〔16〕试验发现，太极拳锻炼能显著降低WOMAC评分，改善OA患者的关节功能。WOMAC评分从躯体疼痛、僵硬和躯体功能三大方面评价膝关节炎患者的结构和功能，覆盖了整个OA的基本症状和体征，分值越低，说明患者功能状态越好〔18〕。疼痛是OA患者最常见的症状之一，通常是对称的且倾向于承重关节主要是膝盖、臀部和脊柱〔2〕。僵硬也是OA患者常有的情况，特别是在早晨或经过一段时间不活动后。运动通常可以有助于缓解受累关节的僵硬状况〔2〕。本研究结果表明，太极运动可以显著降低患者的WOMAC OA评分，改善患者的OA症状。

TUG主要是一个用于测试OA患者能够独立行走的灵活性评估其静态和动态平衡能力，测试过程中，要求患者按日常生活穿着习惯，且以常规舒适速度行走，时间越短，说明平衡能力越好。有研究表明〔14〕，太极运动治疗OA患者后，患者的TUG结果显著性降低。但也有研究进行太极运动治疗OA后并没有得出一致的结论〔10〕。本研究结果显示，太极运动能显著降低OA患者TUG指标，改善患者平衡功能。6MWT主要运用于对OA患者身体功能的整体评价〔12,27〕。本研究结果发现，太极运动能显著增加患者6MWT指标，改善患者身体功能。

综上所述，太极运动可以显著改善OA患者的关节疼痛、关节僵硬、整体功能障碍状况，且提高患者的平衡能力。但目前仍缺乏大型多中心临床随机试验对结果的高质量证据给予支持。