地佐辛预处理对老年下肢远端骨折患者术后痛觉过敏及血流动力学的影响

孙光梅 刘姚珍

(安顺市人民医院，贵州 安顺 561000)

老年下肢远端骨折是骨科常见疾病，多因骨质疏松导致，具有较高病发率，目前手术方式是最佳治疗手段，但老年患者身体功能较差，手术风险较高，且对麻醉耐受性较弱，因此选用安全、有效麻醉方式对保障手术安全尤为重要〔1,2〕。阿片类镇痛药是临床最常用麻醉药物，具有良好镇痛效果，但有研究表明，该药物停用后易促使中枢神经敏感化，引发痛觉过敏，使患者产生剧烈疼痛感〔3〕。而随着超前镇痛理念的提出，地佐辛被广泛用于外科手术中，其属于κ、μ、δ受体激动剂，具起效快、半衰期长等特点，可发挥长久镇痛效果，且对呼吸系统、循环系统抑制作用较弱，安全性较高〔4,5〕。本研究旨在探讨地佐辛预处理对老年下肢远端骨折患者术后痛觉过敏及血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年4月至2019年6月在贵州省安顺市人民医院行下肢远端骨折手术的老年患者77例，经医学伦理委员会批准，依据盲抽法分为对照组(n=38)与观察组(n=39)。对照组男21例，女17例；年龄63～76岁，平均(69.45±2.32)岁；体重51～75 kg，平均(63.42±3.46)kg；依据美国麻醉师协会(ASA)麻醉分级标准：Ⅰ级24例，Ⅱ级14例；依据美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准，Ⅰ级27例，Ⅱ级11例；其中左侧骨折20例，右侧骨折18例；伴有高血压11例，糖尿病9例，高脂血症4例。观察组男21例，女18例；年龄63～77岁，平均(69.87±2.41)岁；体重51～76 kg，平均体重(63.79±3.67)kg；ASA麻醉Ⅰ级26例，Ⅱ级13例；NYHA心功能Ⅰ级29例，Ⅱ级10例；其中左侧骨折22例，右侧骨折17例；伴有高血压13例，糖尿病10例，高脂血症6例。两组上述基线资料，差异无统计学意义(P>0.05)，研究具有可比性。

1.2纳入条件 ①均经X线或CT确诊为下肢远端骨折；②年龄61～79岁；③ASA麻醉分级、纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级均为Ⅰ级、Ⅱ级；④均为单发骨折；⑤均具有手术指征；⑥无精神异常；⑦无认知功能异常；⑧无阿片类药物过敏史。

1.3排除条件 ①严重心肝肾等重要脏器功能不全；②合并其他部位骨折；③合并免疫系统疾病；④合并恶性肿瘤；⑤合并感染性疾病；⑥凝血功能障碍；⑦术前6 h左右应用镇痛药、抗精神病药等。

1.4麻醉方法 对照组手术采用全麻方式。于术前完善血常规、肝肾功能、血生化等相关检查，并常规禁食、禁水；于麻醉诱导前30 min，予以0.010 mg/kg盐酸戊乙奎醚(成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20051948，规格：1 mg)肌内注射；待患者进入手术室后，常规监测其血压(BP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)，并建立外周静脉通道；予以0.05～0.10 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：10 mg)、1 μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg)、0.6 mg/kg罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H2093186，规格：50 mg)、0.15～0.30 mg/kg依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022992，规格：20 mg)静脉滴注，进行麻醉诱导；静脉注入结束后，应用呼吸囊加压，通气3 min后，置入喉罩进行机械通气，将呼吸潮气量设定为6～8 ml/kg，呼吸频率调整为10～12次/min，维持呼气末二氧化碳(PETCO2)控制于30～35 mmHg，术中吸氧浓度维持于100%；术中予以4～6 mg/(kg·h)丙泊酚(AstraZeneca UK Limited，国进药品注册证号H20130504，规格：50 ml:1 g )、0.1～3.0 μg/(kg·min)瑞芬太尼持续泵注，可根据循环情况适当调整麻醉泵注速度，但需保证血压波动≤基础值15%，同时间断注入罗库溴铵维持麻醉，且依据晶胶比1∶1比例进行补液；于手术结束前15 min，将舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：50 μg)静脉自控镇痛泵开启，泵中含2 μg/kg舒芬太尼与0.9% 100 ml生理盐水，单次泵注量为0.5 ml，维持剂量于2 ml/h，将泵注时间调整为15 min；手术结束后，待患者恢复自主呼吸且呼唤有反应后，予以0.01 mg/kg阿托品(西南药业股份有限公司，国药准字H50020044，规格：0.5 mg)、0.02 mg/kg新斯的明(上海信谊金朱药业有限公司，国药准字H31022770，规格:1 mg)、0.09 mg/kg氟马西尼(海南美兰史克制药有限公司，国药准字H20183488，规格：0.5 mg)静脉滴注；待患者睁眼，呼吸潮气量及每分钟通气量恢复正常，存在咳嗽、吞咽等反应后，将喉罩拔除，并予以面罩吸氧5～10 min，其后脱氧5～10 min，待患者SPO2于95%左右，将其送入麻醉恢复室。观察组在对照组麻醉基础上，于麻醉诱导结束后，切皮前15 min左右，应用0.9% 生理盐水将0.1 mg/kg地佐辛(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，规格：5 mg)稀释至5 ml静脉注入，麻醉诱导、麻醉维持、术后镇痛各阶段麻醉药物及用量均与对照组相同。

1.5评价指标 比较两组麻醉恢复期指标、各时间点疼痛程度与血流动力学指标。(1)记录两组术毕苏醒时间、拔管时间、意识恢复时间。(2)于患者术后1 h(T0)、6 h(T1)、12 h(T2)分别采用视觉模拟评分(VAS)〔6〕评估疼痛程度，该量表总分为10分，得分越高反映疼痛程度越剧烈。(3)记录两组T0、T1、T2平均动脉压(MAP)、SPO2、心率(HR)。

1.6统计学方法 采用SPSS18.0软件进行t检验，χ2检验，单因素方差分析。

2 结 果

2.1麻醉恢复期指标对比 观察组术毕苏醒时间、拔管时间、意识恢复时间与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组麻醉恢复期指标对比

2.2各时间点疼痛程度对比 两组T0 VAS，差异无统计学意义(P>0.05)；两组T1、T2 VAS均较T0降低，且观察组T1、T2 VAS低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组各时间点疼痛程度对比分)

2.3各时间点血流动力学指标对比 对照组T0、T1、T2 MAP、SPO2、HR水平差异有统计学意义(P<0.05)；观察组T0、T1、T2 MAP、SPO2、HR水平差异无统计学意义(P>0.05)；两组T0 MAP、SPO2、HR水平，T1 HR水平，T2 MAP水平差异无统计学意义(P>0.05)；两组T1 MAP、SPO2水平，T2 SPO2、HR水平差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组血流动力学指标对比

3 讨 论

现阶段手术方式是治疗老年下肢远端骨折最常用手段，其可使骨折端有效复位，具有良好应用效果，但老年患者对麻醉耐受性较差，且多伴有高血压、高血脂等基础疾病，故术中易发生血流动力学异常事件，增加手术风险〔7〕。而术后剧烈疼痛易引发呼吸及心血管系统并发症，延长患者康复时间。因此寻求安全有效镇痛方式对减轻患者疼痛程度、促进其康复至关重要。

瑞芬太尼是麻醉诱导及维持期间最常用药物，其属于激动μ受体，具有起效快、镇痛效果强、药效短等特点，停药后患者可快速苏醒，且其不经肝脏进行代谢，具有良好镇痛效果，但有研究表明，作为阿片类药物家族的一员，瑞芬太尼停用后易刺激环磷酸腺苷(cAMP)结合蛋白，激活蛋白激酶A转录因子，提高脊髓相关蛋白含量，增强外周及中枢系统敏感性，引发术后痛觉过敏〔8，9〕。而术后痛觉过敏发生后，临床增加或减少镇痛药物均会导致痛感加重，引发剧烈疼痛感，进而诱发相关并发症，对患者术后恢复产生不良影响，因此预防术后痛觉过敏对减轻患者疼痛程度具有重要意义。随着临床对术后疼痛的关注，超前镇痛理念逐步应用于外科手术中，其指于机体受损伤前，予以抑制周围组织炎症反应、阻止刺激性传导、降低中枢神经对疼痛信号敏感性等一系列镇痛措施，进而防止外周及中枢神经敏感化，减轻疼痛感〔10，11〕。本研究结果表明于麻醉诱导完成后应用地佐辛预处理可有效降低术后疼痛感，且对麻醉恢复期无影响。分析原因在于，地佐辛属于一种苯吗啡烷类衍生物，其对κ受体具有完全激动作用，而对μ、δ受体具有不完全激动作用，进而对术后麻醉恢复期无影响，且其具有较长半衰期，可于体内大面积分布，进而药效发挥较快，维持时间较长，发挥长久镇痛效果〔12～14〕。同时该药物对μ受体无依赖性，进而不会使患者产生依赖性，或出现呼吸抑制等不良反应〔15，16〕。此外，研究表明，小剂量应用地佐辛于麻醉前进行预处理，可减轻麻醉药物对心血管抑制作用，进而利于稳定患者血流行力学，降低手术风险，本研究证实地佐辛对患者血流动力学无影响，进而利于降低手术风险〔17，18〕。由此可见，地佐辛具有良好应用效果，但本研究尚未探讨不同药量地佐辛对患者血流动力学的影响，且未研究其用药后不良反应，同时纳入样本量较少，故研究结果存有一定的局限性，难以为临床提供有效指导，因此临床需加大样本量进一步探讨地佐辛不同用药剂量差异及用药后不良反应。