血塞通注射液联合依达拉奉对老年急性脑梗死的临床疗效及对血流动力学的影响

张应魏 容琼文 贝宁 陈元椿

(1海南省干部疗养院(海南省老年病医院)内科，海南 海口 571100；2海南医学院第一附属医院神经内科)

急性脑梗死(ACI)是中老年人常见病和多发病，近年来ACI发病率、死亡率及病残率均逐年增加〔1〕，流行病学调查显示我国住院ACI患者发病后1、3、12个月病死率分别为3.30%～5.20%、9.00%～9.60%、11.40%～15.40%，发病后3、12个月残疾率为34.50%～37.10%、33.40%～44.60%〔2，3〕。ACI极大程度损伤脑组织神经功能，降低患者自理能力及生活质量，给社会和家庭带来沉重医疗负担。积极的治疗可减轻神经损伤程度，改善患者预后，药物治疗是目前ACI主要治疗手段，包括溶栓、扩张血管、清除氧自由基等药物。血塞通是我国治疗ACI常用的药物，与西医药物相比具有更高的安全性，在辅助治疗ACI方面疗效值得肯定〔4〕。依达拉奉是高氧自由基清除剂，用于缓解ACI发生后氧自由基堆积导致的神经损伤〔5〕。目前血塞通联合依达拉奉对ACI患者血流动力学影响的报道较为少见，血塞通与依达拉奉联合治疗是否能改善老年患者脑血流灌注使患者受益尚值得探讨。本研究设计前瞻性随机对照试验，观察血塞通联合依达拉奉对老年ACI的疗效及对血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入标准：①均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议颁布的各类脑血管病的诊断标准〔6〕，并经颅脑CT或磁共振成像(MRI)证实；②首次诊断ACI；③入组前未接受抗凝、溶栓、抗纤等治疗；④依从性良好；⑤知情同意本研究。排除标准：①出血性脑血管疾病或伴其他颅内疾病；②严重系统性疾病；③合并肝、肺、肾等重要脏器功能障碍；④合并恶性肿瘤、免疫性疾病；⑤对本研究过敏或存在禁忌证；⑥依从性差，中途退出本研究者。选择2018年1月至2019年1月海南省老年病医院院神经内科收治的130例ACI患者，患者入院后均采集病史、进行神经内科专科体格检查，积极完善实验室和影像相关检查，根据CT/MRI结果确定梗死部位、大小，采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)进行神经功能缺损程度评估。将患者随机分为两组各65例，观察组男38例，女27例，年龄65～78岁，平均(69.51±5.72)岁；发病至就诊时间0.1～6.0 h，平均(4.20±1.75)h；梗死部位：额叶9例，额颞叶7例，顶枕叶15例，基底节区25例，脑干9例；病变大小：大梗死(直径>310 cm并累及2个脑解剖部位)18例，小梗死(直径115～310 mm)26例，腔隙性梗死(直径<115 mm)21例；NIHSS评分7～21分，平均(15.02±4.42)分。对照组男37例，女28例，年龄63～79岁，平均(70.31±5.88)岁；发病至就诊时间0.2～7.0 h，平均(4.31±1.63)h；梗死部位：额叶10例，额颞叶9例，顶枕叶13例，基底节区27例，脑干6例；病变大小：大梗死15例，小梗死29例，腔隙性梗死21例；NIHSS评分7～25分，平均(15.05±4.09)分。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，本研究已经获得医院伦理会批准，患者均知情同意签署同意书。

1.2方法 患者入院后均采取抗血小板聚集、降糖、降压、预防脑水肿、营养神经、纠正电解质紊乱等常规治疗。对照组静脉滴注依达拉奉注射液(南京先声东元制药有限公司，国药准字H20031342)30 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml，2次/d，连续治疗2 w。观察组在对照组基础上，静脉滴注血塞通注射液(黑龙江省珍宝岛制药有限公司，国药准字Z23020787)400 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，1次/d，连续治疗2 w。

1.3观察指标 ①疗效评价〔6〕：痊愈：NIHSS评分减少90%～100%，残疾程度0级；显著进步：NIHSS评分减少46%～89%，病残程度1～3级；进步：NIHSS评分减少18%～45%为进步；无效：NIHSS评分减少或增加<18%；恶化：NIHSS评分增加>18%或死亡。显效率=(基本治愈例数+显著进步例数)/总例数×100%；总有效率=(总例数-无效例数-恶化例数)×100%。②治疗前后采用NIHSS从意识水平、视力、运动、感觉、语言等11项内容评定临床神经功能缺损程度，NIHSS评分为0～42分，NIHSS评分<6分为轻度神经功能损伤；6分≤NIHSS<14分为中度神经功能损伤；NIHSS评分≥14分为重度神经功能损伤〔7〕。改良RANKIN量表(MRS)〔8〕评分评价患者残疾程度，分为0～5共6个等级，0～1分为明显残疾，2分轻度残疾，3分中度残疾，4分重度残疾，5分严重残疾。改良Barthel指数(MBI)从入厕、吃饭、转移、穿衣、上下楼梯等评价患者日常生活能力，得分0～100分，0～20分极度严重功能障碍，25～45分严重功能障碍，50～70分中度功能障碍，75～95分轻度功能障碍，100分生活自理〔9〕。③治疗前后应用经颅彩色多普勒超声检测仪检查颈总动脉及大脑中动脉收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张期末血流速度(EDV)及血管搏动指数(PI)指标。采用全脑血管数字减影血管造影(DSA)检查评估脑侧支循环情况，并根据侧支循环开放途径进行分级〔10〕：1级，前交通动脉和后交通动脉侧支循环形成，2级，眼动脉逆流、软脑膜动脉侧支循环形成，3级出现新生血管。④观察两组治疗期间药物相关并发症发生情况。

1.4统计学分析 采用SPSS25.0软件进行t检验、χ2检验，秩和检验。

2 结 果

2.1两组疗效对比 观察组显效率〔51例(78.46%)，痊愈30例、显著进步21例、进步8例、无效6例〕、总有效率〔59例(90.76%)〕均明显高于对照组〔39例(60.00%)，痊愈23例，显著进步16例、进步14例、无效12例，53例(81.54%)；χ2=5.200,P=0.023,χ2=6.104,P=0.013〕。

2.2两组NIHSS、MRS、MBI评分对比 两组治疗前NIHSS、MRS、MBI评分均无统计学差异(P>0.05)，治疗后两组NIHSS评分、MRS评分均明显下降(P<0.05)，MBI评分明显增高(P<0.05)，观察组治疗后NIHSS评分、MRS评分明显低于对照组(P<0.05)，MBI评分明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后NIHSS、MRS、MBI评分比较分,n=65)

2.3两组血流动力学对比 两组治疗前颈总动脉、大脑中动脉血流PSV、EDV、PI对比差异无统计学意义(均P>0.05)，治疗后两组颈总动脉、大脑中动脉血流PSV、EDV明显增加，PI明显降低(均P<0.05)，观察组治疗后颈总动脉、大脑中动脉血流PSV、EDV明显高于对照组，PI明显低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组颈总动脉、大脑中动脉血流指标对比

2.4两组脑侧支循环分级对比 两组治疗前脑侧支循环分级对比差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后脑侧支循环分级2、3级占76.92%，对照组占60.00%，两组治疗后脑侧支循环分级差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后脑侧支循环分级对比〔n(%),n=65〕

2.5并发症 两组治疗期间均未出现1例肝肾功能损害，观察组出现1例嗳气、1例头晕，对照组3例恶心，2例头晕，两组药物相关并发症发生率比较差异无统计学意义(3.08% vs 7.69%，χ2=1.359，P>0.05)。

3 讨 论

ACI是脑组织血液供应异常导致的脑缺血性疾病，起病急、病情发展迅速，若不及时治疗可遗留永久性的神经损伤和功能障碍。动脉粥样硬化是ACI发病的主要因素之一，动脉粥样硬化导致脑血管狭窄或闭塞、低血流动力学和微栓子清除障碍〔11〕，最终导致ACI的发生。ACI后大量超氧化物自由基的产生是造成神经损伤的主要原因之一，氧自由基损伤神经细胞、细胞膜，影响大脑神经元活性，且作为炎症反应启动因子，可促进炎症因子释放，加重炎症反应损伤〔12〕。早期静脉溶栓，疏通血管，改善大脑血流动力学，恢复脑组织供血可达到治疗效果。因此ACI治疗重点应当以血管再通、清除自由基保护神经为主。

依达拉奉是一种以过氧自由基靶向的低分子抗氧化剂，可阻断氧自由基介导的脑损伤，抑制ACI发生再灌注时所引起的脑水肿，抑制迟发性神经元坏死，增强缺血神经元存活能力，为脑细胞恢复及血流再通争取时间〔13〕。依达拉奉具有较强亲脂性和亲水性，且分子量小可穿过血-脑脊液屏障，确保药物颅脑内治疗浓度，有效清除水溶性和脂质过氧化自由基，抑制脂质氧化〔14〕，且对纤维蛋白、血小板无明显影响不增加梗死后出血风险。脑梗死属中医“中风”范畴，乃气滞血瘀、脉络痹阻导致。血塞通注射液是中成药制剂，具有活血化瘀、疏通经络之功效，在脑血管疾病中有广泛应用。血塞通主要成分为人参属植物三七提取物三七总皂苷，活血祛瘀、镇痛通络，现代药理研究显示三七总皂苷具有扩张血管、促进血液循环、缓解脑水肿、抑制血栓形成等作用，保护脑缺血导致的迟发性损伤神经元〔15〕。本研究结果提示联合血塞通和依达拉奉更能提高老年ACI患者临床治疗效果，保护受损神经，减少大脑组织缺血缺氧带来的神经损伤、残疾和生活能力的下降。一项纳入了8项临床随机对照组研究显示血塞通联合依达拉奉可明显提高ACI治疗疗效和患者日常生活能力〔16〕。

ACI发生后血流动力学异常，与脑水肿、颅内压升高引起机械压迫等有关，其次与ACI发生后血管内皮损伤，氧自由基、大量炎性因子释放导致脑血管痉挛有关〔17，18〕。本研究ACI患者脑血流动力学特征表现为脑灌注不足，颈总动脉、大脑中动脉血流PSV、EDV降低，PI增加，血流动力学不稳定不利于脑缺血区半暗带拯救和侧支循环的建立，也不利于脑水肿吸收和代谢产物的排泄〔19〕。氧化应激与ACI发生和进展有着密切的关系，自由基、过氧化物激活，扩大氧化应激反应直接导致脑组织缺血缺氧和再灌注损伤。依达拉奉可高效清除自由基，具有较强抗氧化能力，现有研究表明依达拉奉可有效降低髓过氧化物酶、脂质过氧化物、丙二醛水平，增加超氧化物歧化酶血浆浓度，恢复氧化/抗氧化机制平衡〔20〕，进而减轻脑组织水肿和血管内皮损伤，保护脑组织，改善大脑血流动力学〔21〕。动物研究也证实依达拉奉通过清除氧自由基，调节脑血管系统功能，达到恢复局部脑组织血流目的〔22〕。本研究结果验证了依达拉奉在改善ACI患者血流动力学方面的作用。血塞通中主要成分三七总皂甙具有够抑制血小板聚集，改善血液高凝状态，促使血液循环，提高脑血管流量、优化血流动力学的作用。赵冬梅等〔23〕观察血塞通可改善老年偏头痛患者大脑血流动力学参数，进行缓解患者临床症状，古剑锋等〔24〕报道指出血塞通可降低腹腔镜胃癌根治术患者血液黏滞度，改善血流动力学，降低下肢静脉血栓的形成。叶冬英等〔25〕对高压氧治疗的脑梗死患者增加血塞通治疗，患者用药后血液黏滞度明显降低，神经恢复优于未使用血塞通治疗患者。本研究结果提示血塞通联合依达拉奉更有助于老年ACI患者脑血流动力学的改善和侧支循环的建立，进而有助于改善患者预后。