心率变异性在机械通气患者镇静深度监测中的临床价值

赵千文 吴海华 谢玉萍

(上海交通大学医学院附属同仁医院海南分院重症医学科，海南 琼中 572900)

ICU患者因病情等原因术后导致切口疼痛、有创检查及机械通气等引起的心理应激行为，通过镇静镇痛可有效缓解应激反应，防止应激反应造成的心肌氧耗增加等。目前临床评价镇静水平多采用脑电双频指数(BIS)，可直接评价患者用药后的镇静水平〔1〕。心率变异性(HRV)主要表示患者心脏搏动和间期时发生的变化。有研究显示，HRV可对正常心血管系统的稳定进行调节，直接反映患者副交感神经及心脏交感神经活动的均衡性和紧张性〔2〕。临床可通过多通道动态心电图进行监测HRV变异，此指标已成为潜在监测人体生理和病理变化的主要指标。ICU术后行机械通气治疗的患者多伴有应激反应，导致机体内自主神经和内分泌系统均发生不同改变，从而对患者心率(HR)造成间接或直接改变。本文拟分析HRV在机械通气患者镇静深度监测中的作用。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2017年10月至2018年10月在上海交通大学医学院附属同仁医院海南分院行气管切开和接受气管插管的患者60例，其中男32例，女28例；年龄42～77岁，平均(42.8±7.6)岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，纳入者行全麻术后给予机械通气10～16 h。根据数字表法分为观察组30例(咪达唑仑+芬太尼)和对照组30例(异丙酚+芬太尼)；观察组男18例，女12例，平均年龄(54.2±5.8)岁，病例来源：骨科8例、妇科12例、耳鼻喉科10例；对照组男17例，女13例，平均年龄(55.1±10.87)岁，病例来源：骨科17例、妇科13例、耳鼻喉科10例。排出标准：患有房室传导阻滞、甲状腺疾病、肝肾功能不全者及入院1 w后使用β受体阻滞剂者。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 纳入者均给予呼吸机进行辅助通气，并采用BIS进行监测，监测数值自动录入监护仪中；患者全麻后停止使用任何镇静镇痛药物，根据BIS值与镇静评分选择镇静药物，若患者苏醒后出现应激反应要及时给予镇静药物治疗；患者镇静效果根据BIS值61～80进行评估，当峰值降为80时即为镇静有效，BIS值与镇静激动评分(SAS)3～4分相同，SAS包括危险激动(7分)：牵拉气管插管，试图自行拨动尿管，翻来覆去；十分激动(6分)：经口头告知患者并提醒其注意，但并未起到效果，要束缚起身体，常咬气管插管；激动(5分)：轻度焦虑、烦躁，试图做起，经医护人员安慰后安静；安静且配合治疗(4分)：安静易唤醒，听从医护人员医嘱；镇静(3分)：不易唤醒，声音刺激或轻晃身体才可苏醒，但很快恢复至原先状态，听从安排；深度镇静(2分)：可被物理所唤醒，但不能交流，可自发运动；不能唤醒(1分)：不能交流，不能听从指令。记录两组用药前、用药后1、2、3、5、7、10 h的HR、血压〔BP,包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)〕及血压饱和度(SpO2)等；机械通气SIMV+PS，潮气量为8～10 ml/kg，呼吸频率13～19次/min，PS：6～10 cmH2O。

1.3动态心电图监测方法 纳入者均行DL-820动态心电图，并采用TLC4000动态心电系统HRV进行分析；将记录数据录入计算机，由计算机根据QRS波形态、RR间期及R波高度进行自动分类，然后进行手动编辑，将R波形态进行逐个识别并标记；计算机对编辑后的R波形态进行自动HRV分析。通过FFT转换后将时域信息转换为频域信息，并对QRS波进行详细标记，依据RR间期不同频率分类后对心率变化频率和幅度进行频域分析；频域分析指标：低频(LF)0.04～0.15 Hz、高频(HF)0.15～0.40 Hz及(LF/HF)。比较两组镇静诱导后不同时间段(1、2、3、5、7、10 h)窦性心搏RR间期(SDNN)、rMSSD、LF、HF、LF/HF、TP的变化。

1.4统计学方法 应用SPSS11.5软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组镇静诱导后血流动力学变化 两组在镇静条件下SBP、DBP均明显下降，但观察组HR升高速度明显较对照组组快，差异有统计学意义(P<0.05)。两组SpO2比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组镇静后不同时间点血流动力学变化

2.2两组镇静诱导后HRV变化 两组在维持镇静过程中LF、HF、TP及SDNN值均明显下降，但对照组下降趋势明显较观察组组稳定(P<0.05)；观察组LF/HF较对照组下降明显(P<0.05)；两组rMSSD在2、3、5、7、10 h时比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组镇静诱导后不同时间HRV变化

3 讨 论

ICU术后部分患者存在应激反应行为包括紧张、焦虑及疼痛等，因应激反应等原因导致患者吸氧量增加，造成呼吸循环不稳定等状态，因此术后应采取镇静镇痛等方式降低应激反应的发生率。术后ICU患者在麻醉效果下可自由保持呼吸，提高了机械通气的效果〔3，4〕。HRV大小实质可直接反映人体神经体液对窦房的调节，对自主神经交感系统神经活性及迷走神经活性等具有调节平衡的作用〔5，6〕。在生理性低氧环境下，自主神经调节系统功能会发生变化，导致患者HRV的发生〔7，8〕。

目前临床中评价ICU患者镇静水平评分系统较多，但SAS系统在临床中应用较为广泛，此评分标准可纠正部分评分系统的缺陷，对评价机械通气患者在临床中的表现存在重要意义〔9，10〕。

BIS是近年来临床用于评价患者大脑意识的设备，可有效反映患者脑意识状态是否正常。BIS可自行分析使用镇静药物患者的脑电信号，可直接反映大脑状态和睡眠状态，BIS范围为0～100，随着患者镇静效果加深，其数值开始逐渐下降〔11〕。有研究表示，通过BIS可有效监测患者在深度镇静下的意识状态，且BIS是目前反映患者意识状态的最佳指标〔12〕。有研究表明，BIS值与SAS可有效评价机械通气患者在深度镇静下的状态，且BIS值与深度镇静呈正相关性〔13，14〕。研究发现，HRV在麻醉药物的作用下所有频段均明显下降，表明麻醉药物对迷走神经和呼吸有显著抑制作用。研究显示，术后机械通气的患者通过HRV各项数值可判断使用的麻醉药物是否有效，明显改善了因剂量不足导致患者应激反应发生率的升高。

综上，HRV可直接反映在行机械通气治疗患者自主神经的变化状态，与BIS联合监测可有效降低应激反应发生率，降低镇静药物的使用剂量，对术后反应患者意识状态起到重要作用。