左西孟旦联合无创正压通气对老年急性左心衰竭患者左室功能的影响

朱琳 张晓晨 王亚红

(酒泉市人民医院急诊科，甘肃 酒泉 735000)

急性左心衰竭是急诊内科常见疾病，多发于老年群体，主要因各种心脏结构及功能异常类疾病导致心室射血充盈及射血结构功能受损而诱发的综合征〔1,2〕。急性左心衰竭会导致心肌收缩功能下降，损伤心脏射血功能，减少左心射血量，导致排血量无法满足组织、器官血液供给，诱发肺循环及体循环淤血，发生急性肺水肿及呼吸困难，导致呼吸衰竭及氧合功能障碍，使患者迅速出现严重的高碳酸血症及低氧血症，若未及时治疗，病情进一步发展，会导致患者出现多脏器衰竭，甚至死亡〔3,4〕。及时改善氧合功能障碍，纠正缺氧症状，促进心肌收缩力的改善，减少心脏负荷，改善心功能是临床急诊救治的关键。目前，临床中多进行强心、利尿、扩张血管结合无创正气压通气经典治疗方法，并取得良好的治疗效果，但仍有部分患者的效果不甚理想〔5〕。因此，在经典治疗方案基础上辅以有效辅助治疗方案意义重大。左西孟旦是一种新型的钙离子增敏剂，属于正性肌力药物，可结合心肌细胞表面肌钙蛋白，起到促进心肌收缩、扩张血管的作用〔6〕。本研究观察左西孟旦联合无创正压通气对老年急性左心衰竭患者左室功能的影响。

1 资料与方法

1.1纳入对象 本研究已获得医学伦理委员会审核批准。选取2018年7月至2019年10月甘肃省酒泉市人民医院收治的急性左心衰竭患者，符合纳入条件：①均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》〔7〕中相关诊断标准；②年龄≥60岁；③纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；④呼吸困难-水肿评分3～4分；⑤符合无创正压通气治疗指征者；⑥患者及其家属均签署知情同意书。排除条件：①严重肝肾等脏器功能不全者；②合并限制性或肥厚型心肌病、心包疾病及未经纠正的瓣膜性心脏病者；③合并气胸者；④精神异常，不具认知能力，无法较好配合临床治疗者；⑤对本研究所用药物药敏试验过敏者。

1.2分组方法 最终纳入92例老年急性左心衰竭患者，遵循随机对照原则分为对照组(n=46)和观察组(n=46)。对照组男26例，女20例；年龄60～79岁，平均年龄(69.58±8.46)岁；NYHA心功能分级：Ⅲ级19例，Ⅳ级27例；合并原发性糖尿病9例、高血压22例、高脂血症4例。观察组男24例，女22例；年龄60～78岁，平均年龄(69.24±8.32)岁；NYHA心功能分级：Ⅲ级21例，Ⅳ级25例；合并原发性糖尿病7例、高血压22例、高脂血症5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3方法 两组均进行常规强心、利尿、扩张血管等综合治疗。对照组在常规治疗基础上给予无创正气压通气治疗，采用美国RESPIRONICS公司生产的BiPAP SynchronyS/T型无创呼吸机进行通气治疗，采用双水平气道内正压通气模式，氧浓度为5～10 L/min，呼吸频率为15～20次/min，吸气压力为8 cmH2O，呼气压力为4 cmH2O，治疗过程中根据患者具体情况及耐受性调整氧流量、吸气及呼气量，每间隔5～10 min调节1次，每次2～4 cmH2O。观察组在对照组基础上联合左西孟旦治疗，将左西孟旦注射液(齐鲁制药有限公司，国药准字H20100043，规格：5 ml∶12.5 mg)5 ml注入浓度为5%葡萄糖溶液500 ml中，初始负荷量为12 μg/kg，注射10 min，后以0.1 μg/(kg·min)维持中，2 h后剂量改为0.2 μg/(kg·min)维持静点24 h。于治疗24 h后进行相关指标评价。

1.4评价指标 (1)临床相关指标。记录两组治疗前及治疗72 h后心率、呼吸频率及呼吸困难程度，采用呼吸困难程度评分，分别从平卧位、半卧位、夜间阵发性及端坐呼吸困难4个级别进行评价，平卧位水平4分，夜间阵发性3分，半卧位2分，端坐1分，呼吸困难评价由本院2名中级以上职称医生判定。(2)左室功能指标。采用荷兰Phillips 公司生产的GE VividE9型心脏彩超机检测患者治疗前及治疗72 h后左心室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVDD)、左室收缩末容积(LVESV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)值。(3)血气指标。记录两组治疗前及治疗后72 h二氧化碳分压(PCO2)、血氧分压(PO2)及pH值。(4)血清指标。抽取患者治疗前及治疗72 h静脉血3 ml，离心处理后，使用全自动电化学发光免疫分析仪应用化学发光双抗体夹心免疫法检测血清N 末端 B 型利钠肽原(NT-proBNP)水平。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0统计分析软件进行t检验。

2 结 果

2.1临床相关指标 两组治疗前心率、呼吸频率及呼吸困难程度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后72 h，两组心率、呼吸频率及呼吸困难程度评分均低于治疗前，且观察组改善更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前及治疗后72 h临床相关指标对比

2.2左室功能指标 两组治疗前LVEF、LVESD、LVEDD、LVESV、LVEDV比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组LVEF高于治疗前，LVESD、LVEDD、LVESV、LVEDV低于治疗前，且观察组改善更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前及治疗后72 h左室功能指标

2.3血气指标及NT-proBNP水平 治疗前两组PCO2、PO2、pH值及NT-proBNP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组PCO2、NT-proBNP低于治疗前，PO2、pH值高于治疗前，且观察组改善更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前及治疗后72 h血气指标及NT-proBNP水平对比

3 讨 论

急性左心衰竭发生后，随着左心室舒张末压升高，会导致肺循环淤血，增加肺毛细血管内压力，并发肺水肿，继而出现严重的二氧化碳潴留及低氧血症〔8〕。低氧血症的发生，导致心肌缺氧，加重心肌损伤，使心肌收缩功能下降，降低LVEF，进一步加重心肌血流灌注不足，导致多脏器因缺血缺氧发生损伤，甚至危及生命〔9,10〕。急性左心衰竭的病理基础为左室重构，主要表现为LVESD、LVEDD增加，LVEF降低，而LVESD、LVEDD增加可增加冠状脉血流灌注压，加重心肌缺血，降低心肌收缩能力，心功能发生持续性恶化，加重病情。因此，LVESD、LVEDD及LVEF可有效评价左心室结构功能变化情况〔11〕。NT-proBNP是一种主要由心肌细胞分泌而来的激素物质，当心肌发生损伤后，大量释放NT-proBNP，并在短时间内迅速增加，因此NT-proBNP是近年来临床中用于评价心肌损伤的重要标志物〔12〕。临床研究发现，无创正压通气治疗可快速纠正急性左心衰竭患者低氧血症，降低其度心肌细胞的进一步损伤，改善患者呼吸困难症状〔13〕。其主要治疗的机制可能为以下几点：(1)正压通气可增加胸膜腔内压力，减小左心室跨壁压，利于降低心室负荷；(2)正气压通气增加肺泡内压及肺间质压力，利于减轻肺水肿，促进陷闭肺泡扩张，减少功能残气量，改善肺部气体交换功能，纠正机体低氧血症，改善心肌缺血状态，增加肌收缩力；(3)正气压通气可降低心肌耗氧量，继而减少心肌对冠状血流的需求，减少左心脏负荷及呼吸机做功，抑制心室重构进一步发展〔14,15〕。本研究结果表明老年急性左心衰竭患者给予左西孟旦联合无创正压通气治疗，利于改善患者左室功能。分析其原因为左西孟旦是一种新型钙离子增敏剂类药物，可通过增加心肌细胞对钙离子的敏感度，发挥正性肌力作用，以达到治疗急性左心衰竭目的〔16〕。其治疗左心衰竭主要机制体现在以下几点：(1)钙离子通过与肌钙蛋白C结合，促进舒张期肌钙蛋白C的解离中，增加心肌舒张功能；(2)抑制磷酸二酯酶，增强网钙泵活性，促使肌钙蛋白磷酸化，降低心肌敏感度；(3)可介导三磷酸腺苷敏感性钾离子通道，扩张血管，增加心肌血流灌注，改善心肌缺血缺氧症状〔17,18〕。因此在无创正气压治疗同时，给予左西孟旦扩张血管、增加心肌舒张功能及心肌血流灌注，有效缓解患者因肺淤血诱发肺水肿症状，利于辅助正气压通气治疗，迅速改善患者呼吸困难症状，继而更利于改善患者临床血气指标，减少低氧血症对心肌的损伤，继而更利于改善左心室功能。本研究仍具有一定局限性，如研究纳入样本量较少，且为前瞻性研究，治疗过程中易受到诸多不可控因素影响，影响研究数据的可信度。

综上所述，左西孟旦联合无创正压通气可有效改善老年急性左心衰竭患者呼吸困难症状，纠正血气指标，增加心肌耗氧量，促进左室心功能的改善。