韩世荣辨证论治皮肤病验案探析

杨雪圆 闫小宁 蔡宛灵

韩世荣教授系陕西省中医院皮肤科名誉主任，主任医师，陕西省名中医，国家重点学科学术带头人。从事皮肤科工作五十余载，蓄积深厚，勤读经典，重视君臣相伍，精练不杂，活用经方验方，辨证细腻，治法得当，诊脉验舌，用药独到，行之以来，未有不效。《灵枢·外揣》曰：“司外揣内，司内揣外。”通过望闻问切四诊辨别脏腑阴阳、气血、寒热、虚实等反映于皮肤及皮损处的变化。韩教授对于难治性皮肤疴疾，运用传统医学理论，对疾病采用以病为纲，以证为类的思路进行归纳分析、整合，分析皮肤疾病与五脏的关联性，从脏腑论治是诊疗的核心。他认为在皮肤疾患的治疗中，不可不谈八纲辨证，除此还要擅用经络、脏腑、病因、三焦、血分辨证等方法，同时根据患者自觉症状及皮损发病部位、特征等综合判断，才能达到标本同治，百治百效。韩教授临证治疗各类皮肤沉珂颇有领会，喜用小方合方，用药素求精简。笔者有幸侍诊身旁，深感恩师用药思路颇有己见，特撷取其治疗皮肤病验案三则加以分析，供后学者分享学习。

1 扁平疣

患者，女，28岁，职员。2018年8月15日初诊：近半年来面颊、颞部、额部逐渐出现隆起性扁平丘疹，深褐色，轻微瘙痒，曾在西医院就诊，应用冷冻等物理治疗及外抹药膏效均不佳，不久后复发并加重，伴有心烦、夜寐不宁，舌黯红，苔黄，脉弦而有力。西医诊断：扁平疣；中医诊断：扁瘊，辨证：风热毒蕴。治以疏风清热，解毒散结。处方：麻黄8 g、苦杏仁10 g、生薏苡仁20 g、桃仁10 g、当归10 g、红花8 g、生地20 g、赤芍12 g、醋香附15 g、川芎10 g、木贼15 g、连翘20 g、板蓝根20 g、生牡蛎20 g、浙贝10 g、炙草6 g，14剂，水煎服，日1剂，饭后温服。

2018年9月1日二诊：面部瘙痒已除，丘疹触之较前光滑，烦躁、夜寐不宁症状均减轻，舌脉象未见明显改变。续守方出入：去浙贝，改麻黄6 g、苦杏仁8 g、红花10 g、赤芍10 g、生牡蛎15 g、加桔梗8 g、白芷8 g，14剂，水煎服，日1剂，饭后温服。

2018年9月15日三诊：丘疹颜色渐为正常肤色，患者面部整体肤色有变白，触之皮肤光滑，颜面未见再发扁平丘疹，舌红，苔薄，脉弦有力。拟守方再进，去生牡蛎，再予14剂，水煎服，日1剂，饭后温服。嘱患者：舒情志，规律作息，常食黄豆芽、黄豆浆、薏米稀饭等食物。

按 疣的记载最早见于《灵枢·筋脉》，其曰“手太阳之别，名曰支正……虚则生疣……”[1]，认为本病是由于机体气血不和或腠理疏松，感邪而发。《薛氏医案》认为疣属肝胆少阳经，乃风热血燥，或怒动肝火，或肝客淫气所致[2]。文献分析来看，该病辨证关键及病机特点在于风、热、毒、虚、瘀。初期乃外感邪毒，肝经郁热，日久脾虚痰蕴，气血失和，气滞血瘀痰凝所致[3-4]。

韩教授认为患者正值青年，脏腑娇嫩，风木气盛，易受风热毒邪侵袭，故治疗初期宜疏风清热解毒，着重疏肝镇肝，软坚散结。患者病位在皮毛，病史有半年之久，久病伤气血，导致运行不畅而气滞血瘀；血不养脏，出现肝火内动，上犯阳明之官；腠理不密，风邪热毒之邪乘虚内侵，搏结凝聚肌肤。《医学真传·气血》曰：“人之一身，皆气血之所循行。气非血不和，血非气不运。”病久需添益气养血之剂，但解毒散结贯穿治疗始终。于是处方加以麻黄、杏仁、连翘、板蓝根、浙贝、薏苡仁以疏风清热，解毒散结；以桃仁、红花祛瘀活血，辅以生地、川芎、当归、赤芍助桃仁、红花调气活血之力，共奏补中有通，破中有收之良效；情志不舒，加木贼、香附条达肝木；生牡蛎入肝肾经，可平肝潜阳、软坚散结、以消疣赘。复诊效不更方，添白芷、桔梗2味药引上达头面，兼以散结，病去十之八九，仍继服汤药，以祛除余邪改善体质。

韩教授结合古今医家对本病的认识及临床上此类患者表现出的病因病机，自拟治疣方——“祛疣三合汤”。此方分别由桃红四物汤、麻杏苡甘汤、复方木贼汤[5]三方加减组成。桃红四物汤为养血、活血、逐瘀之良方，韩教授常选此方解临床之难；麻杏苡甘汤是《金匮要略》里治疗外感风湿引起的一身俱痛的良方，韩教授用此方治疗卫阳失充，腠理疏松，风湿之邪乘虚而入之证；复方木贼汤为临证经验方，全方清热解毒，融疏肝行气、祛风化湿、活血散结诸药于一炉，与扁瘊病机契合，疗效彰显。

反复难愈之疾，需考察其体质禀赋、饮食居处、生活作息。一项调查研究指出，扁平疣与患者体质类型及职业相关，其中职员以气郁体质常见，其次为痰湿、湿热体质[6]。治疗中需据此调整用药，常规治疗获得一定疗效后，生活及体质调理也是十分重要的。韩教授常嘱患者避免情绪抑郁，常食黄豆芽、黄豆浆、苡米稀饭等蛋白质丰富的食物。

2 白塞病

患者，男，40岁，2018年12月26日初诊。口腔及阴囊溃疡间歇发作4月，加重1周。患者4月前无故出现口腔溃疡数个，逐渐发现阴囊亦出现溃疡伴有肿痛、糜烂，溃疡约黄豆大小，反复发作，症状不见改善，伴视物模糊，关节轻度肿胀疼痛，肢体困重，口不知味，不欲食，大便滞溏，日1～2次，眠可，舌红，苔黄腻，脉滑数。反复求诊于多家西医院，诊断为白塞氏综合征，经西药反应停、羟氯喹、甲泼尼龙等药物治疗未见明显效果。听闻韩教授擅治此类疾病，遂来就诊，结合症状及舌脉象，中医诊断：狐惑病，辨证属湿热毒蕴，治以清热燥湿，补气健脾。处方：生甘草20 g、清半夏10 g、干姜10 g、黄芩10 g、黄连8 g、党参12 g、鸡内金20 g、川牛膝10 g、生黄芪20 g、生麦芽20 g、生薏苡仁20 g、忍冬藤10 g、陈皮10 g、生地黄15 g、白芍15 g、白术15 g，7剂，水煎服，日1剂，饭后温服。

2019年1月5日二诊：患者自诉服药后口腔溃疡愈合，无新发，阴部溃疡面积有所缩小，红肿糜烂减轻，关节肿痛有所改善，眼睛干涩，视物时有云雾状漂浮物，大便基本成形，纳寐可，舌淡红，苔黄，脉滑。续用原方，加菊花10 g、忍冬藤20 g、木瓜10 g，14剂，服法同前。

2019年1月20日三诊：治疗14天后，患者自诉症状明显好转，阴囊溃烂消失，未见再发，眼部干涩不适等症状有所缓解，关节肿痛消失，继续服药2周，口服香菇菌多糖片辅助治疗，提高机体免疫力，后随诊2周，未见复发。

按 白塞病为风湿免疫科常见病，病程长，易反复发作，严重者可引起多个系统受累。西医尚未阐明其发病机制，治疗白塞病以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，尽管能短时间内缓解症状，但严重的不良反应及反跳现象也让患者望而却步。中医认为本病总由脾虚寒热错杂，内生湿热瘀毒而成[7]。韩教授认为白塞病病位主要在肝脾，急性发作期应以利湿清热为主，辅以健脾益气、养阴生津，以防外邪导致气阴耗伤；慢性稳定期应着重扶正，又不忘益气养阴，清热利湿祛毒。

本案患者处于发病急性期，长期肢体困重，不欲食，大便滞溏，舌红，苔黄腻，脉滑数，为典型脾虚湿阻，蕴而化热之象。韩教授以仲景治疗狐惑病之经典主方：甘草泻心汤作为底方，本方辛苦并济，虽辛散，却不劫阴，虽苦寒，却无碍阳，对中焦脾胃之治体现了斡旋中焦，调治气机、降浊升清的特点[8]。韩教授强调急性发作期时应及早加用健脾、益气、养阴药物，加快溃疡的愈合，预防疾病的复发。在扶正补益药物的选择上，认为白塞病是自身免疫疾病，药物宜有调节自身免疫、抑制血管炎的功效，但切忌补益太过，以免滋腻之品助长湿热之邪，邪恋难去，故喜选用生黄芪、生地黄、白芍、白术等清补药物。生黄芪，驱风运毒，擅治痈疽，久败疮，排脓止痛……补虚，具有“温而不燥、补而不滞”之性，实为补虚而不恋邪的圣品[9]；配合生地黄，养阴却不助热，配合后天资生之要药白术、白芍，蕴含调肝扶脾之法。关节肿痛，加忍冬藤、木瓜，病久成瘀，加一味川牛膝，凉血活血、化瘀通络，黄芩、黄连是清热燥湿、解毒的要药。需注意，此阶段湿热、瘀毒较甚，用药时难免会使用苦寒或辛热之品，因此治疗本病的同时不可避免会损伤脾胃，韩教授指出一定要顾护脾胃，临床常用党参、黄芪、鸡内金、生麦芽、生薏苡仁、陈皮健脾和胃扶正。分析现代中医名家治疗白塞病验方，主要以甘草泻心汤和龙胆泻肝汤两组方剂应用居多，使用频率最高的16味中药为甘草、生地黄、当归、茯苓、黄芩、黄柏、黄连、牡丹皮、赤芍、土茯苓、龙胆、黄芪、金银花、玄参、柴胡、党参；药物类型以清热药、补虚药、化瘀药为主[10]。

3 硬皮病

2018年11月1日二诊：额部正中硬化斑块范围未有进展趋势，病情趋于稳定，乏力疲倦、肢冷症状仍在，改黄芪为40 g，加干姜10 g、积雪草10 g，14剂，服法同前。

2018年11月16日三诊：药后症减，为进一步巩固治疗，遵循上法，续进14剂。

患者服用中药治疗至今，现皮肤逐渐软化，弹性慢慢恢复，肢冷、乏力、关节冷痛等症状消失。

按 局限性硬皮病是一种结缔组织病，主要表现在皮肤和内脏组织胶原纤维进行性硬化，后期发生萎缩，以女性多见。与自身免疫、血管病变以及胶原合成异常有关[11-12]。相比起西医治疗，中医药治疗方法多样，疗效显著，不良反应低[13]。

韩教授治疗硬皮病主要从脏腑、八纲、六淫等病机学体系进行探讨，从脏腑的角度看，与肺、脾、肾关系密切。肺位上焦，与皮毛相合相联，脾位中焦，主四肢肌肉，肾位下焦，主骨充髓。从局限性硬皮病到系统性硬皮病的病变过程来看，一般先起于皮毛，后犯于脏腑，先有上焦之肺损，再有中、下二焦的脾损、肾损，从而形成“皮毛之肺—后天之脾—先天之肾”的损害路径。从八纲角度看，韩教授结合北方寒冷之特性，强调寒邪在疾病发生中的重要地位，并十分重视虚实的兼杂和变化。本病为本虚标实，虚实夹杂之证，脏腑阳气不足、气血亏虚为本虚，寒凝固涩、皮损顽固不化为标实，同时亦可见心阳虚、肺气虚、肾阳虚等不同的兼伴病机。从六淫角度看，更强调外感之实寒，《灵枢·痈疽》中云“寒客于经脉则血泣，血泣则脉不通”，此为一切中医外科发病的基础。许多皮肤疾患虽在后期表现为皮肤的红、肿、热、痛、痒等一派火热之象，但究其根源，均因“寒凝血泣”引起，这是皮肤病发生的核心病机，此点更加印证了硬皮病与实寒之盛的密切性。

本案患者症状体征为腰膝酸软，手足发凉、怕冷，疲倦困乏，纳差，关节冷痛，舌淡，苔薄，脉沉细等，相当于局限性硬皮病硬肿期。韩教授采用当归四逆汤加减治疗，方中当归、芍药和血补血；桂枝善治皮痹发于四肢头面者，与附子、细辛、通草合而除内外之寒湿；浮萍、伸筋草散寒祛风，除湿消肿，舒筋活络；“善补阳者，必于阴中求阳”，酌加养阴之品助阴化阳，比如麦冬、石斛；寒湿闭阻，失于温煦鼓舞，导致营血凝滞，络脉瘀阻不通。施以活血化瘀之剂，以疏通脉络，敷布营气，然寻常草木，难显疗效，加虫性走窜之品，搜风透骨，剔除络中瘀滞，配伍土鳖虫、蜈蚣、地龙。由于正虚邪犯，邪气郁阻经脉，可致阴血变生痰瘀，与痹邪胶结，或阻滞脏腑气机，导致病情进一步加重。所以重用黄芪、陈皮健脾益气，推血助运；刘寄奴活血化瘀；白芥子消散脉络凝结之痰浊。软皮热敷散外用，药力直通病所，增强温通之功[14]。诸药内外合用，标本同治，共奏补虚、祛瘀、化痰、散寒、除湿之功。

韩教授围绕硬皮病发生发展之病机，认为硬皮病无论何期、何证，应重将“温通法”列于治则治法之首位，或温经散寒，或温补脾肾，或温药和之于痰凝，或温法化之于瘀滞，以其为主干，结合不同辨证方法、不同疾病时期、不同兼伴症状的分支、干支相互结合，将辨病论治与辨证论治相互统一，在宏观的整体观基础上，把握疾病、体质的特殊性，达化硬复皮之效。

4 讨论

本文所举三则病案，西医治疗较棘手，韩教授灵活运用传统中医治疗，精准辨证，适当配合对病、对症用药，运用经方、合方的经验特色使其获得治愈。韩教授面诊时常说，不论什么疾病都要牢记其病因病机，全面分析，遵古却不拘泥于古法，根据辨证法去选方用药，这样治疗皮肤疾病确有优势。临床用之得当，定能屡试不爽。辨治皮肤疾病，临证常需注意以下几点：

4.1 病位

皮肤病在外表现为皮毛之疾，在内合肺脾之脏，与肺脾关系尤甚。同时，在表者多在卫分；入里者多涉及营血分。病位不同，用药也各有不同。如案一中，疣位于表皮，肺合皮毛，药用麻黄、杏仁合肺之机宜。案二中，白塞病病位在脾，脾主肌肉，开窍于口，重用生甘草为君，选药偏重健脾之药。案三硬皮病乃顽疾，病位在脾肾，用药多为温补之品。

4.2 病因与症状

皮肤病主要是风、湿、热等六淫、虫毒之邪浸淫皮肤，七情、饮食、劳倦等影响脏腑功能后间接发病，出现气血不和，脏腑失养，而生风、生湿、化燥、化火、致虚、致瘀。风为百病之长，鼓荡寒、暑、湿、燥、火等邪夹杂致病，皮肤病更是以风邪为主导，风性善动，倏起倏灭，变化无常，喜游走，瘙痒、风团、脱屑均系风邪所致；湿邪从上到下无所不犯，以水疱、皮肤浸渍糜烂、流脓水多见；化燥多见毛发焦枯，皮肤干燥，大量脱屑，皲裂、阴血亏虚亦可致瘙痒；热毒、火毒为化脓性皮肤病的主要致病原因，可见皮肤焮赤、疼痛、灼热、出血、发斑，也可由血瘀所致，病情较重，易传化。临床上往往相兼，治宜抓主症，分清主次。

4.3 治法与方药

止痒、祛风、清热、解毒、除湿、活血、化瘀、润燥、补虚、消食均为皮肤疾病的常用治法。分析韩教授门诊治疗皮肤疾病验案发现，其常用的药物主要包括：疏风散邪类，如荆芥、防风、羌活、浮萍、蝉蜕等；清热解毒类，如金银花、连翘、板蓝根、蒲公英、野菊花、鱼腥草、大血藤、败酱草、石膏、淡竹叶等；清热燥湿类，如黄芩、黄连、黄柏、苦参等；凉血祛瘀类，如地骨皮、赤芍、丹皮、生地、紫草等；祛风除湿类，如威灵仙、乌梢蛇、木瓜、桑枝、苍术等；健脾消食类，如山楂、神曲、麦芽、鸡内金、谷芽等；活血化瘀类，如川芎、丹参、桃仁、红花、鸡血藤、凌霄花、牛膝、三棱、莪术、水蛭等；滋阴润燥类，如麦冬、石斛、桑椹、白芍、熟地等。