从风论治行走不稳的卒中病例分析

黄幸 张根明 高颖 白晶 常静玲

脑卒中是造成中国寿命年损失的第一位病因[1-2], 其发病率在中国每年增加 8.7%[3]。西医治疗虽能改善神经缺损症状，但对于卒中伴随的并发症、后遗症、睡眠、语言及情绪等方面无法兼顾治疗，中医药治疗中风病具有不受治疗时间窗限制、受益人群广泛等优势。本病属于中医学“中风病”范畴，广义中风病分为类中风和中风，风邪为其主要证候要素，中医辨证论治理论指导下，本案例从风论治中风病疗效较为显著，报道如下。

1 病例介绍

患者，男，61岁，因“头晕伴行走不稳40余天，言语謇涩35天”来诊。现病史：2019年6月14日晨起时患者出现头晕，平躺数分钟后发现站立、行走不稳，需人搀扶，查头颅CT未见出血，颈椎MRI考虑颈椎病，予止晕针等输液治疗头晕未缓解。6月17日新增右侧面部麻木症状，自行处理，诸症状未改善。6月19日患者头晕加重，无法站立，伴右侧口角歪斜，言语不利，无肢体力弱等症状，查头颅MRI示：右侧小脑、脑干梗死，期间出现意识不清入住ICU，治疗后头晕症状有改善但仍遗留行走不稳。7月26日力求系统诊治收入院。中医四诊信息：得神，面色潮红，右侧额纹、鼻唇沟变浅，右侧鼓腮漏气，伸舌右偏，言语謇涩，语速缓慢，语音低沉，右侧听力下降，头晕，改变体位后明显，数分钟后自行缓解，行走不稳，需拐杖辅助维持平衡，双下肢乏力，右侧面部麻木，双下肢轻度水肿，纳眠可，大便偏干，小便调。平素嗜食辛辣油腻，贪凉饮冷，生活作息不规律。舌象：舌暗红，苔薄黄。脉象：脉弦细。既往史：高血压、糖尿病、高脂血症、颈椎病史。个人史：吸烟40余年，30支/日；饮酒40余年，每日40度白酒170 mL。家族史：父母均因脑血管病过世。神经系统查体：神清，言语不利，语速缓慢。双眼可引出水平眼震，右侧上颌支、下颌支浅感觉减退，右侧鼓腮漏气，右侧额纹变浅，右侧闭目无力，构音障碍，伸舌右偏，右侧粗听力减退。四肢深浅感觉未见明显异常，四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常。右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。生理反射：双侧膝腱、跟腱反射减弱。左侧巴宾斯基征、查多克征阳性。辅助检查：生化：谷丙转氨酶112.1 U/L，谷草转氨酶51.3 U/L，总胆固醇2.80 mmol/L，甘油三酯1.23 mmol/L，高密度脂蛋白0.66 mmol/L。颅脑MRI+DWI：(1)右侧小脑半球多发急性或亚急性脑梗塞灶可能；(2)双侧额顶叶、侧脑室旁缺血、腔隙性梗塞灶；(3)轻度老年性改变(见图1)。头颅MRA：(1)右侧大脑前动脉由前交通动脉供血；(2)左侧椎动脉优势供血(见图2)。经颅多普勒超声检查：(1)右侧椎动脉血流速度减慢；(2)基底动脉近端血流速度减慢。颅外血管多系统彩超：(1)双侧颈动脉硬化伴斑块；(2)右锁骨下动脉起始处斑块。6分钟步行试验，步行距离：255 m，试验中行走特点：走路偏斜；步基增宽；转弯困难；转弯时步幅减小。西医诊断：脑梗死恢复期(椎基底动脉系统)。中医诊断：中风病。辨证：风痰瘀阻络证。中医以中药、针刺、康复及中医水罐、穴位贴敷等特色疗法治疗。治法：化痰活血通络。处方：清半夏10 g、炒白术10 g、天麻10 g、茯苓10 g、当归20 g、陈皮10 g、泽泻10 g、丹参30 g、胆南星6 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、远志10 g、瓜蒌30 g，3剂，水冲服，早晚分服。

上方服后3天，患者行走不稳较前稍有好转，大便调，但因情绪波动，头晕发作明显，头重，面色潮红。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦滑。中药以平肝息风，清热活血为治法，增强息风潜阳之功效。处方：天麻10 g、钩藤20 g、石决明15 g、黄芩10 g、炒栀子6 g、川牛膝20 g、生地黄20 g、茯神15 g、石菖蒲10 g、川芎10 g、炒枳壳10 g、赤芍10 g、丹参10 g，7剂，水冲服，早晚分服。

服药1周后患者行走不稳较前有好转，可独自行走50米，平衡功能较前明显好转，头晕改善，舌暗红，苔薄微黄，脉沉细弦。以息风化痰，活血通络为治法，处方：清半夏10 g、炒白术10 g、天麻10 g、茯苓10 g、当归20 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花10 g、赤芍10 g、地龙10 g、炒蒺藜9 g、钩藤10 g、川牛膝15 g、生杜仲10 g、生地黄10 g，7剂，水冲服，早晚分服。

注：A：弥散像；B：T2像。

图2 患者入院后头颅不同方位MRA检测结果

2 作者评析

回顾患者发病经过，症状从头晕伴行走不稳，至新增右侧口角歪斜、言语不利且有意识不清，来诊以行走不稳伴头晕为主症，病程演变经历了类中风—中风中脏腑—类中风的过程。患者老年男性，发作头晕，以行走不稳为主要表现，言语不利，不伴有意识障碍，影像提示右侧小脑有梗塞，符合中风病—类中风的范畴。平素口味偏辣，素日贪凉，常年饮酒，肝主升主动，喜条达，《素问·至真要大论篇》言：“诸风掉眩，皆属于肝。”患者情志失调，肝木素旺，肝气失于条达，肝阳上亢，阴不制阳而化风，风性善行而数变，风性主动，清窍受阻，风邪闭阻脉络，故头晕伴行走不稳，若痰湿困脾，久则脾虚，运化失司，气为血之帅，血随气逆或气虚血行不畅，则瘀阻脉络，亦出现行走不利。脾主运化，喜燥恶湿，因患者饮食不节，痰湿内生；肝风携中焦痰湿而上，阻于舌窍，故言语謇涩。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦滑，病位在脑，与脾、肝相关，病性属本虚标实。纵观基本病理因素为风，兼痰瘀互阻，证型从风痰阻络到风阳上扰证，整个过程兼有气虚血瘀之征象；故治法强调息风、活血化瘀。患者虽处恢复期，以标实证候为主，表现为风痰瘀阻络，予化痰通络息风活血为法。

本病例的特色在于对于中医诊断及证型的思路。中医自古代对中风的描述诸多，《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》曰“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜； 邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”，指出中风病中脏腑与中经络的特点。王永炎院士将不以传统中风病的五大症状为表现，以头痛、眩晕、共济失调、目歧视、精神障碍等为主要临床表现的急性脑血管病归类为类中风[4]。现学术界将真中风及类中风统一病名为“中风病”，类中风是中风病的二级诊断[5]。证候要素是证候的基本构成单位，是辨证的基本要素和关键，证名由证素相互组合而成[6]。因此, 中风病辨别证候要素及组合特征指导对临床用药具有重要意义。

3 专家点评

范吉平教授：

本病例有关西医的认识及症状比较清晰，中医诊断和中医认识是核心。对于真中风和类中风的鉴别要点，古今医家们提出不同观点。清代程国彭在《医学心悟·类中风》中言“凡真中之证，必连经络，多见歪斜偏废之候，与类中之专气致病者，自是不同”，提出肢体偏废为鉴别真中风与类中风的要点。实际上王永炎院士继承了程国彭的观点，将不具备肢体症状的椎基底动脉系统的脑血管病称作类中风。元代王履《医经溯洄集·中风辨》提出“因于风者，真中风也，因于火、因于气、因于湿者，类中风而非中风”，首次从病因角度提出真中风与类中风的区别。类中风包括六个病名：风痱、风癔(懿)、风痹、风眩、风呆、风痫。《千金要方》所言“四肢不收”“言语不利”“志无大乱”之风痱的病人，定为类中风痱。此病例有头晕、行走不稳表现，中医诊断类中风痱更合适；临床中类中风病人若是只有头晕，不伴有行走不稳，则应诊断类中风眩。其中风眩为本虚标实，以平肝息风、活血祛痰为主；风痱主病在肝肾，涉及心脾，治宜息风开窍、祛痰通络、补益脾肾或肝肾[7]。

林安基教授：

本病例有两点值得思考，第一点，通过患者病情演变的过程，中医如何在临床中判定无传统中风五大主症的卒中患者? 报道中提到的类中风在临床诊断中是一种很好的判定手段，从而更早识别卒中，防止遗漏和延误，以更好指导临床诊疗；第二点，有关卒中患者证型的变化，中风和类中风均由风邪而动；风邪善行而说变，风性主动，固有头晕、行走不稳等征象，风为百病之长，《临证指南医案》言：“盖六气之中，唯风能全兼五气。”风、火、痰、瘀、气虚、阴虚是常见证候要素；此患者兼夹有痰、瘀等征象；治法谨守病机，针对患者的疾病情况，予息风化痰、祛瘀通络。中风病病机转化迅速，需注意证候动态时空性特征，根据病情进展的不同时点，辨别出相应证候要素及其组合特征，指导临床遣方用药。

4 小结

中风病基本病机为气血逆乱直冲犯脑，脑脉痹阻或血溢脑脉之外。风邪为其主要证候要素，风邪致病起病急骤或病情数变，动摇不定，表现为头晕目眩、行走不稳等特征。中医辨证论治理论指导下，从风论治中风病疗效较为显著。通过对本文典型病例的剖析，医者基于传统思维，深入认识中风病类中风的不同之处，为中医临床尽早识别中风有更好的认识。对卒中的辨证需注重证候时空动态性的特点，为辨证施治提供了用药指导，为中医药防治卒中提供新的思路。