肌骨超声视角下膝痹病经筋辨治的再认识

刘晶 宫玉榕 修忠标

经筋理论从经筋气血和力学角度，阐明了膝痹病的病机为“横络”痹阻经脉，气血运行不畅，经筋失养，“束骨利关节”功能缺失而发病，总结了“解结”的治则及“分刺、关刺、恢刺、短刺”等辨证“解结”的方法，对指导膝痹病的治疗具有重要临床意义。然而“横络”如何客观定位、定性？“解结”如何精准彻底？刺法如何恰当选择？进而如何实现膝痹病经筋诊治的规范化？这些问题都阻碍了采用经筋理论诊治膝痹病及推广应用。本文将从分析经筋理论诊治膝痹病应用现状及肌骨超声在膝痹痛经筋辨治中的应用价值两个方面，探讨肌骨超声视角下膝痹病经筋辨治精准可视化及规范化的理论基础和依据。

1 经筋理论与膝痹病

1.1 经筋结构

“经筋”一词来源于《灵枢·经筋篇》，“经筋”是“十二经筋”的简称，十二经筋总括全身之筋而隶属于十二经脉，筋与脉并为系，循行与十二经脉基本一致[1]。经筋在古代文献中有所记载，《说文解字》云“筋，肉之力也”，《素问·五脏生成篇》曰：“诸筋者，皆属于节。”《灵枢·师问》“身形肢节者，脏腑之盖”，认为人体的经筋包括皮肤、肌筋膜带等，与骨骼构成人体身形、缠绕关节、保证机体运动及保护脏腑组织。现代研究认为经筋结构包括肌肉系统[2]、神经系统[3]，比较规范的定义出自薛立功主编《中国经筋学》，总结经筋是十二经脉经气濡养筋肉骨节体系，是古人运用当时解剖知识，以十二条运行力线为纲，对人体韧带学、肌学及其附属组织生理和病理规律概括[4]。因此，经筋理论深刻揭示肌肉骨骼系统之间内在联系。

1.2 膝部经筋循行与功能

膝为筋之府，足三阳经筋和足三阴经筋皆循行结聚于膝关节，如“足太阳经筋斜上结于膝”“足阳明经筋上结于膝外廉”“足少阳经筋结于膝外侧”“足太阴经筋络于膝内辅骨(胫骨内侧髁)”“足厥阴经筋结内辅骨之下”“足少阴经筋与足太阳之筋合，而上结于内辅骨之下”。足三阳经筋和足三阴经筋能够稳定膝关节结构，同时各经筋之间相互协调，保证关节屈伸功能，所谓“宗筋主束骨而利机关也”“经筋连缀百骸，故维络周身、各有定位”。

1.3 膝痹病病机病侯特点及治则治法

《灵枢·刺节真邪》云“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通”，指明痹病基本病理产物为“横络”；《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《景岳全书》云“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通、行而病也”，阐释了外感风、寒、湿等邪结于筋，阻滞气血运行，气血失和，不通或不荣则痛；《素问·宣明五气篇》言“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”，表明长期的过度劳累，慢性劳损也会造成经筋损伤，从而导致经筋力学失衡，影响机体功能。综上所示，经筋理论从经筋气血和经筋力学角度阐明膝痹病病机特点为膝部经筋“横络痹阻，气血失和、力学失衡”。

当足三阳经筋和足三阴经筋受损，会出现一系列症状。根据《灵枢·经筋篇》所述病症，膝痹病经筋病候特点包括：(1)疼痛：有局部疼痛，如“膝内辅骨痛”；有放射痛，如胭急引尻髀(胁肋部)；(2)肌肉痉挛、挛缩：如“转筋”“痉”等；(3)活动障碍：如“屈伸不利”。

针对经筋病机及病候特点，经筋理论总结了“以痛为输”的选点思路，针对“横络”结点的“解结治则”和“扞皮开腠理”“揉节缓筋”及“按积抑痹”等具体施治法。如《灵枢·刺节真邪》提出：“燔针劫刺，以知为数，以痛为输”“视而泻之，此所谓解结也。”同时还阐述了分刺、关刺、恢刺、短刺等不同刺法的辨证选择：(1)病在肌刺分肉，“病在分肉，取以员针……分刺者，刺分肉之间也……合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹”；(2)病在筋刺肌腱及附着处，“关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹……恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”；(3)病在骨刺骨膜，“短刺者，刺骨痹，稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨也……输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹”。

1.4 经筋理论诊治膝痹病的应用现状及思考

基于经筋理论对膝痹病科学认识，从整体与局部、远近相结合出发，辨证选取足三阳、足三阴经筋病灶点，“横络解结”以调畅经筋气血，恢复经筋力平衡，达到“结解则松，筋松则顺，筋顺则动，动则不痛”效果[5]。大量研究表明经筋理论指导下“推拿经筋解结”[6]、“针刺经筋消灶”[7]、“循经筋艾灸”[8]、“刀割横络松解”[9]等方法治疗膝痹病，均取得显著疗效。

但是，采用经筋理论诊治膝痹病存在几个问题：(1)“横络”如何客观评价：“横络”即条索、筋结点或阳性反应点，董宝强经筋研究团队对经筋理论中若干“点”的概念进行规范，统称为经筋病灶点[10]。目前经筋病灶点位置、范围、性质的评价还局限于以触诊为主要依据，缺乏客观性。(2)经筋病灶点如何精准定位、定性：虽然目前有学者通过数据挖掘技术对膝痹病常见病灶点分布规律进行了总结[11-16]，但是这些点只能通过解剖标志进行定点，且病变程度多通过患者病史、症状及功能进行判断，不能明确是皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱、骨膜、骨具体解剖层面病变和精确深度，因此“分刺、关刺、恢刺、短刺”等不同刺法的辨证选择缺乏客观依据。(3)经筋病灶点如何精确、彻底松解：目前经筋病灶点的治疗多采用盲视下进行，针刺深度及松解程度凭经验和感觉，无法精准、彻底松解。(4)如何实现膝痹病经筋诊治的规范化：正是由于经筋病灶点无法客观定位、定性，操作深度及操作程度无法量化，阻碍了经筋理论指导膝痹病诊治的推广应用。

2 肌骨超声与膝痹病

2.1 肌骨超声在膝痹病诊治中的应用价值

肌骨超声技术凭借其对软组织较好分辨力、动态对比成像、无辐射等优势，国内外均已应用于膝痹病诊治[17-18]。大量研究证实，肌骨超声可对膝痹病肌肉、韧带、软骨、骨的病变进行量化评估，肌骨超声可以通过测量肌肉横截面积的大小、肌纤维的长度、羽状角等形态参数反应肌肉功能状态[19]；测量股四头肌建、髌腱、外侧支持带、内侧副韧带、外侧副韧带等增生程度，观察肌腱内肌纤维回声改变，评价韧带病变情况[20]；测量髌上囊内积液深度、滑膜厚度及滑膜旁膝关节动脉网血流阻力指数评估滑膜病变[17]；通过回声高低改变显示膝关节软骨的完整性和厚薄程度等病理改变[18]。肌骨超声可实时引导膝痹病可视化治疗，提高安全性和有效性，在一项随机对照研究中显示，超声引导下对膝关节积液的抽吸和皮质醇注射治疗不仅可以避免多次穿刺、损伤血管神经等问题，还能动态观察KOA患者疼痛与阳性体征之间的关联[21]。蒋龙龙等[22]基于文献研究的针刀不良事件分析与对策，认为实时监测针刀入路的路线，能够提高针刀松解病灶区的精准性，降低误伤神经血管等不良事件的发生。

2.2 肌骨超声实现膝痹病经筋辨治精准可视化

2.2.1 膝痹病常见经筋病灶点解剖结构直观立体化 基于文献研究发现的膝痹病常见经筋病灶点的分布规律，运用肌骨超声在这些点上进行探查，结合点的定位及解剖结构，在超声声像图上进行标注，从而对膝痹病常见经筋病灶点的解剖层次关系有直观的立体认识。见图1。

2.2.2 经筋病灶点的精准定位、客观定性 一方面可以结合患者症状和体征，运用高频探头在足三阳经筋和足三阴膝部循行结聚部位有针对性的进行探寻。根据足三阳经筋、足三阴经筋在膝部循行结聚的特点，足阳明经筋病灶点主要在股四头肌肌腱、髌韧带、髌内外侧支持带等位置探查；足少阳经筋病灶点主要在膝外侧副韧带处探查；足太阳经筋病灶点主要在腓肠肌内外侧头、半腱肌与半膜肌腱鞘处探查；足三阴经筋病灶点主要在膝内侧副韧带、鹅足位置探查。还可以根据膝痹病常见病灶点的分布规律进行定位后探查。两种方法均需患膝与健膝对比，寻找声像图差异，从而明确病灶点。在明确病灶点后，通过左右对比观察声像图，分析皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱、骨膜、骨具体解剖层次的声像图差异，明确病灶点具体病变部位，见图2；同时测量实际深度，为分刺、关刺、短刺等不同刺法的选择以及针刺深度提供客观依据。

2.2.3 经筋病灶点可视化靶向松解 明确了经筋病灶点位置、性质及深度，就可以选择平面内或者平面外引导治疗，可视化直达病处，彻底松解。

3 小结与展望

膝痹病是临床常见慢性病，往往经久难愈，反复发作。经筋理论对膝痹病的发病机理有科学认识，指导针灸、针刀、推拿等辨治膝痹病临床疗效确切。由于经筋具体结构模糊不清，经筋病灶点缺乏客观评价，治疗深度和范围还未量化，影响了经筋治法的规范化和标准化，阻碍其推广运用。肌骨超声能够清晰成像经筋病灶点的解剖毗邻关系，量化评估病灶点的位置、深度、范围， 实时动态引导下对病灶点进行可视化治疗，为实现经筋疗法的规范化治疗提供理论依据和技术保障。

注：图1A:鹤顶次(足阳明经筋病灶点)：(1)定位：在膝部，正当髌骨上缘处；(2)解剖：皮肤—皮下组织—股筋膜—股直肌腱、股中间肌肌腱、腱下脂肪垫—股骨。图1B：髌下(足阳明经筋病灶点)：(1)定位：在髌骨下缘，髌股关节面处；(2)解剖：皮肤—皮下筋膜—皮下滑液囊—髌韧带下滑液囊—髌下脂肪垫—膝关节囊。图1C：1.髌内下(足阳明经筋病灶点)：(1)定位：在膝部，当髌骨内下缘，髌内侧副支持带起始部；(2)解剖：皮肤—皮下组织—膝筋膜—髌内侧副支持带—膝关节囊。2.股骨内髁(足阳明结筋病灶点)：(1)定位：在膝部，当胫骨内上髁前内侧隆起处；(2)解剖：皮肤—皮下组织—小腿筋膜—膝内侧副支持带止点—胫骨内上髁。图1D：1.成骨次(足少阳经筋病灶点)：(1)定位：在股外侧，正当股骨外侧髁处；(2)解剖：皮肤—皮下组织—大腿筋膜—膝外侧副韧带—滑液囊—股骨外髁。2.成腓间：(1)定位：在膝外侧，正当膝关节间隙处；(2)解剖：皮肤—皮下组织—膝筋膜—膝外侧副韧带—滑液囊—膝关节囊。3.腓骨小头：(1)定位：正当腓骨小头上缘；(2)解剖：皮肤—皮下组织—小腿筋膜—膝外侧副韧带—滑液囊—腓骨。