经造口顺行灌肠与经肛灌肠在肠造口患者肠道清洁中的效果比较

黄彬彬，杨丽黎，项伟岚，石文莉，鲜雪梅

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

结肠造瘘又称肠造口或腹壁人工肛门，结肠造瘘改变大便排泄通道的位置，给患者造成极大的思想负担和生活不便[1]。当肿瘤复发、临时造口需还纳或造口患者行肠镜检查时，均需进行肠道准备[2-3]。临床上肠造口患者常规采用传统的经肛门灌肠方法，但因患者肛门括约肌松弛，灌肠时会出现边灌边溢的现象，降低灌肠效果，也导致灌肠液和粪液污染被服及周围环境，影响患者舒适度[4-5]。本研究根据肠造口特点，自制灌肠装置经造口顺行灌洗，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究已获医院伦理委员会批准，研究对象均知情同意。选取2015年9月至2016年9月某三级甲等医院肛肠外科的肠造口患者60例。纳入标准：结直肠肿瘤术后肠造口，年龄18～80岁，自愿参加本研究。排除标准：有肝性脑病、充血性心力衰竭、水钠潴留、严重心血管疾病等病史者，有急腹症、消化道出血、妊娠等肠道灌洗禁忌证者，合并肠梗阻、肠穿孔、肠吻合口瘘等术后肠道并发症者，合并造口疝、造口狭窄、造口脱垂者，灌肠过程中出现明显的腹痛、腹胀等灌肠不耐受症状者。将60例肠造口患者按入院日期的单双号分成观察组和对照组各30例。两组患者性别、年龄、文化程度、是否术前新辅助化疗、是否术后辅助化疗等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1对照组

按照传统经肛方法行不保留灌肠[6]。选择1名具有多年灌肠操作经验，掌握不保留灌肠的相关知识和操作技能的肛肠外科护士作为灌肠操作者。灌肠当天早晨患者禁食不禁水。先评估患者病情、排便情况、心理状况，向患者解释灌肠目的。然后备齐用物，取0.9%氯化钠注射液500～1 000 ml加热至39～41℃，加到配有肥皂液的灌肠袋中。患者垫上尿垫，协助取左侧卧位，暴露臀部，双腿屈曲，臀部移至床沿，并注意保暖。将灌肠袋挂在输液架上，液面距肛门口40～60 cm，排液并关闭调节器。操作护士戴一次性手套，用石蜡油润滑肛管前端，排尽管内气体，左手分开患者臀部，暴露肛门，嘱患者深呼吸，右手将肛管轻轻插入直肠7～10 cm，固定肛管，打开调节器，使灌肠液缓慢流入体内，灌洗时间5～10 min。灌肠过程中观察患者耐受情况，如有腹痛腹胀、面色苍白、大汗淋漓等情况立即停止灌肠。嘱患者尽量保留3～5 min后再排便，排便时家属协助患者穿好防滑鞋，陪伴去卫生间，以防患者跌倒。待患者排便结束后立即重复以上操作，直至排泄物为无渣粪水，再改用0.9%氯化钠注射液行最后一次灌肠，将肠腔内灌肠液产生的肥皂泡冲洗干净，以免影响肠镜下视野。

1.2.2观察组

采用自制灌肠装置经造口顺行灌肠。取一个硅胶奶嘴，顶端做十字开口后消毒，将普通灌肠器的肛管经奶嘴内侧穿过十字开口，放好备用，自制灌肠装置实物图见图1。灌肠当天患者准备、灌肠液准备、操作护士同对照组。协助患者取低半卧位，暴露腹部肠造口，清理造口袋内的排泄物，判断肠造口的远端开口，在远端开口对应的造口袋位置剪一个约2～3 cm的横切口，操作护士戴上一次性手套，用食指蘸取润滑剂后从横切口处进入探查，明确肠造口走向。然后用石蜡油润滑自制灌肠装置的肛管前端，沿肠造口方向插入10～15 cm，指导患者用食指和中指夹住肛管，并将奶嘴按于肠造口处，妥善固定奶嘴与肛管。护士及家属协助患者穿好防滑鞋，并搀扶至卫生间坐于坐便器上，取舒适坐位，将装有灌肠液的灌肠袋与自制灌肠装置的肛管连接，并挂于移动输液架上，调整灌肠袋液面，使其离肠造口的高度为40～60 cm，打开调节器进行灌肠，一般灌入量为200～400 ml，灌洗时间4～6 min，灌肠过程中观察患者耐受情况，如有腹痛腹胀、面色苍白、大汗淋漓等情况立即停止灌肠，如有便意随即排便。一袋灌肠液灌肠结束后无需拔管，下一次灌肠时将准备好的灌肠液加入原灌肠袋内即可进行灌肠，直至排泄物为无渣粪水，然后改用0.9%氯化钠注射液行最后一次灌肠。操作结束后协助患者撕除造口袋，清洁造口周围皮肤，并粘贴干净的造口袋。

图1 自制灌肠装置实物图

1.3 观察指标

1.3.1肠道清洁达标率

由5年以上结肠镜工作经验的肛肠科医生及内镜护士在患者结肠镜检查时，通过镜下观察共同评定患者肠道清洁程度。评定标准：I级，全结肠清洁，视野清晰，解剖结构清楚，仅有少量清水；II级，全结肠较清洁，在肠道各段内有间断的少量或中量粪水，通过吸引、变换体位仍可顺利观察结肠各段，不影响结果；III级，肠道不清洁，有大量较污浊粪水或稀便，不能顺利进镜观察[7]。肠道清洁达标率=(I级例数+II级例数)/总例数×100%。

1.3.2肠道清洁总时间和灌肠次数

由灌肠护士观察并记录两组肠道清洁总时间和灌肠总次数。肠道清洁总时间为从置管开始灌肠到拔管的时间[2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料采用频数(百分比)表示，计量资料正态分布的采用均数±标准差表示，非正态分布采用中位数(四分位数)表示。肠道清洁达标率比较采用Fisher精确检验，肠道清洁总时间和灌肠次数比较采用Mann-WhitneyU检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肠道清洁达标率比较

观察组肠道清洁达标率为90.0%，对照组肠道清洁达标率为60.0%，经Fisher精确检验，P=0.015，差异具有统计学意义，见表2。

表2 两组肠道清洁达标率比较

2.2 两组肠道清洁总时间和灌肠次数比较

观察组肠道清洁总时间和灌肠次数均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组肠道清洁总时间和灌肠次数比较

3 讨论

3.1 采用自制装置经肠造口顺行灌肠可提高肠道清洁达标率

良好的肠道清洁度是肠道准备的目的和要求。常规经肛门灌肠属逆行灌肠，直肠癌术后患者由于疾病原因肛门括约肌松弛，灌肠时常出现边灌边溢的现象，导致进入肠道的灌肠液量不足，且保留时间短，影响灌肠效果。本研究自制灌肠装置经造口顺行灌肠，硅胶奶嘴可紧密包绕住肛管，灌肠时按住奶嘴使其紧贴于肠造口处，达到无缝贴合的效果，且能固定置管深度，避免因置管过深造成肠管损伤[8]。同时，将足量液体经肠造口顺着肠道蠕动的方向灌入肠腔，符合肠道解剖学特征，可刺激肠道加快蠕动，使灌肠液带动粪便经肛门排出，达到清洁肠道的目的，从而提高灌肠效果[9-10]。本研究结果显示，采用经造口顺行灌肠的肠道清洁达标率高于经肛门灌肠，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 采用自制装置经肠造口顺行灌肠可缩短肠道清洁总时间及减少灌肠次数

采用经肛门灌肠，每行一次灌肠均需再次经肛插管，且因灌肠液不易保留，需增加约一倍的灌肠次数才能达到肠道清洁的效果[2]，这也会相应增加患者如厕的次数，导致肠道清洁总时间延长。经造口顺行灌肠仅需插一次肛管，每次只要在灌肠袋中添加液体即可行再次灌肠操作，可缩减护士操作的时间[11]。同时，利用奶嘴的圆锥伞型结构遮挡造口可明显改善灌肠液外溢、边灌边流的现象，能够使足量的灌肠液进入肠腔内，充分软化、水化粪便，提高灌肠效果，利于加速患者肠道清洁，从而减少灌肠次数，缩短肠道清洁总时间。本研究结果显示，采用经造口顺行灌肠的肠道清洁总时间和灌肠次数少于经肛门灌肠，差异有统计学意义(P<0.05)。