复合保温措施应用于胃癌手术患者的效果评价

郑兰芳，沈祝苹，俞鹏飞

中国科学院大学附属肿瘤医院(浙江省肿瘤医院)，浙江杭州 310022

低体温是围手术期的一种常见并发症[1]。研究发现，超过一半的腹部手术患者在围手术期都会出现不同程度的体温降低[2]。胃癌根治术患者是低体温发生的高危人群，其手术的复杂性，麻醉药物的负性作用，会通过中枢和外周神经削弱机体的体温调节作用，加上长期暴露腹腔，使患者低体温发生率居高不下[3]。而低体温的发生会对患者产生不利的影响，如直接减弱机体的免疫功能，增加切口感染风险；使多数麻醉药物在体内的代谢降低，延长麻醉苏醒时间，以及降低血小板功能，抑制凝血级联反应，造成凝血功能障碍[4]。因此，在围手术期给予患者科学、有效的体温维持对促进患者早期恢复意义重大。目前临床上的常规保温措施对围手术期患者体温保持作用较差，保温效果较为有限，且不能维持患者术中的体温稳定[5]。复合保温是指应用多种方法对患者进行全面保温[6]。本研究尝试对胃癌患者术中给予复合保温护理，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。纳入标准：符合胃癌诊断标准[7]，经全麻开腹胃癌根治术，术后病理切片证实者；美国麻醉医师协会手术危险性分级为Ⅰ～Ⅱ级；术前3 d体温正常；耐受体温探头插入鼻咽部者。排除标准：术前应用抗凝或促凝药物；伴凝血系统疾病、中枢性高热疾病；合并其他基础代谢疾病；合并精神器质性疾病；术中诱发低体温、休克等而暂停手术；术前1个月有感染性发热及应用激素治疗；伴甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、雷诺综合征等引起患者体温异常的疾病；不愿意参与本研究者。选取2017年6月至2019年6月经浙江省肿瘤医院确诊为胃癌并行胃癌根治术的179例患者为研究对象，按照完全随机区段分组法分为观察组92例和对照组87例。观察组：男51例，女41例；年龄38～70岁，平均(54.32±8.51)岁；病程2个月～2年，平均(1.36±0.34)年；手术时间127～234 min，平均(178.57±23.31)min。对照组：男46例，女41例；年龄36～72岁，平均(54.43±9.91)岁；病程1.5个月～2年，平均(1.41±0.32)年；手术时间113～238 min，平均(182.99±23.75)min。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

巡回护士于术前1 d对患者进行访视，介绍手术的注意事项、麻醉方式，手术室的环境及布局，采用温和的语言与患者沟通，并对患者提出的问题给予解答，确保患者以平静的心态面对手术，从而保证手术顺利进行。

1.2.1对照组

给予常规的保温措施。提前1 d将术中所需要的冲洗液(灭菌用水和等渗盐水)放置于手术室外围的可调控恒温箱内，设置恒温箱温度37℃。术前30 min将手术室温度调至22～24℃，湿度40%～60%。患者皮肤常规消毒，术野常规贴3L防水敷贴，四肢和躯干加盖普通毛毯进行保温，液体、血浆等均常温输注，手术期间不再增加额外的保温措施。

1.2.2观察组

给予复合保温措施。提前1 d将术中所需的冲洗液(灭菌用水和等渗盐水)放置于手术室外围的可调控恒温箱内，设置恒温箱温度37℃。术前30 min将手术室温度调至22～24℃，湿度40%～60%。充气式暖风机温度设置在32～43℃进行预热30 min，并维持术中温度在38～40℃。患者皮肤常规消毒，术野常规贴3L防水敷贴，四肢和躯干加盖普通毛毯进行保温，并用棉垫包裹双上肢、双大腿下侧1/3至足部范围以及肩颈部，术中注意观察患者非手术部位是否发生暴露，一旦发生暴露，及时给予棉垫包裹，然后将一次性充气毯覆盖在患者下半身。术中充气式暖风机通过升温机将加热的空气持续吹入盖在患者身上的一次性充气毯内。提前30 min连接好输液管路和温液仪的循环水通路，利用温液仪将加热板产生的热量传导给加温通道内的标准输血/输液管，并于4 min内将患者术中所需液体(包括氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液等)加热至37℃，在2 h内输注完毕。在输注少量库存血时，先在室温下放置20 min复温，再经温液仪加温至30℃后进行输注，注意避免溶血。

1.3 观察指标

1.3.1体温和不良反应发生率

两组患者术前由责任护士测量鼻咽温度，术中由巡回护士采用多功能监护仪检测探头对患者的鼻咽温度进行持续测量，记录两组术前，术中第30 min、60 min、90 min以及手术结束时的体温，体温<35℃为低体温，35～37℃为正常，>37℃为发热，并观察患者术中及术后发生寒战和躁动的情况。寒战强度分级：0级为无寒战；1级为竖毛，或(和)外周血管收缩，或(和)外周青紫但无肌颤；2级为仅1组肌群颤动；3级为1组以上肌群颤动；4级为全身肌群颤动[8]。本研究将3～4级肌群颤动持续3 min仍不消失判定为寒战。躁动分级：不能唤醒(对刺激没有反应，不能交流或服从指令)为1分；非常安静(可进行本能移动，身体刺激可唤醒，但不能交流和服从指令)为2分；安静(身体刺激难以唤醒，摇动可以叫醒，停止后入睡，可服从简单的指令)为3分；平静并且合作(平静，很容易醒，可以服从指令)为4分；躁动(适度的躁动，尝试着坐起来，听从口头指令)为5分；非常躁动(经常提醒限制的条件，但是不能平静，需要身体制动)为6分；危险躁动(患者试图拔出身体管道，翻越床栏，击打工作人员)为7分[9]。本研究以5～7分判定为躁动。观察并记录两组患者术后不良反应发生率，包括低体温、发热、寒战、躁动。患者发生以上任意一种不良反应，都记为1例。不良反应发生率=发生不良反应的例数/总例数×100%。

1.3.2凝血功能

术前1 d由病房责任护士采集患者的外周静脉血，术中30 min、60 min、90min以及手术结束时由手术巡回护士采血，送至检验科，应用凝固法检测患者的凝血功能，包括血浆的凝血酶时间(TT)，参考值16.0～18.0 s；凝血酶原时间(PT)，参考值11.0～13.0 s；活化部分凝血活酶时间(APTT)，参考值26.0～36.0 s。

1.3.3失血量及麻醉复苏时间

记录两组术中，术后3 h、6 h、12 h的失血量和术后的麻醉复苏时间，由麻醉护士及麻醉医师共同评估，麻醉医师记录患者的用药停止时间。失血量：由巡回护士在手术结束时评估吸引瓶中的失血量，清点所用纱布的数量并进行称重，1 g等于1 ml血液，术后3 h、6 h、12 h的出血量由责任护士对引流管引出的血性液体进行估算。麻醉复苏时间=送回病房时间-用药停止时间。麻醉护士根据国际通用的Steward麻醉苏醒评分量表[10]，从患者肢体活动、呼吸道通畅程度、清醒程度3个方面进行评估。肢体活动：肢体无活动记0分，肢体伴无意识活动记1分，肢体伴有意识活动记2分。呼吸道通畅程度：需要支持记0分，自然状态下呼吸道通畅记1分，遵医嘱进行咳嗽记2分。清醒程度：对刺激无反应记0分，伴刺激反应记1分，完全苏醒记2分。量表总分为各个条目分数相加，共0～6分，大于4分表明患者清醒，可送回病房，并记录终止时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计学分析处理，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数、百分比表示，采用重复测量方差分析、秩和检验、x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组体温和不良反应发生率比较

术前两组体温比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术中30 min、60 min、90 min及手术结束时观察组体温均高于对照组，且随时间变化，观察组体温变化比对照组稳定(P<0.05)，见表1。观察组术中及术后发生低体温、高热、寒战、躁动等不良反应共5例，不良反应发生率为5.43%；对照组发生低体温、发热、寒战、躁动等不良反应共14例，不良反应发生率为16.09%。经检验，x2=4.336，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组凝血功能比较

术前两组TT、PT、APTT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术中30 min、60 min、90 min及手术结束时观察组TT、PT、APTT均低于对照组，且随时间变化，观察组升高速度小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组失血量及麻醉复苏时间比较

观察组术中及术后3 h、6 h、12 h的失血量均少于对照组，且随时间延长，观察组出血速度小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。观察组术后麻醉恢复时间为(32.37±9.53)min，对照组为(37.70±8.55)min，经秩和检验，Z=-3.376，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组体温比较 ℃

表2 两组凝血功能比较 s

表3 两组失血量比较 ml

3 讨论

3.1 复合保温措施可维持胃癌手术患者体温恒定

正常情况下，人体通过体温调节中枢来维持机体正常体温恒定，人体正常的核心体温处于36.5～37.5℃[11]。患者在进行手术时，麻醉药物通过中枢和外周神经引起机体的体温调节功能减弱，患者在全身麻醉期间，下丘脑的体温冷反应阈值会降低至34.5℃，导致患者术中低体温发生率增加。有研究证实，手术患者低体温会引起心肌耗氧量增加，引起患者血流动力学改变，加重心脏负荷，影响手术的正常进行，也威胁到手术安全[12]。胃癌手术患者手术消毒范围和切口范围较大，易导致失温速度较快。常规保温措施仅依靠患者自身循环，除毛毯外无其他加温措施，对患者体温维持略有作用，但术中输入大量常温液体，可使体温下降0.5～1℃，输入量越大，体温下降越明显，从而使术中保温效果较差，对患者凝血功能、麻醉复苏时间均有较大影响。复合保温措施采用棉垫包裹患者暴露的外上肢，且术中通过充气式暖风机将加热的空气持续吹入盖在患者身上的一次性充气毯内，阻断对流散热与辐射散热，通过自身循环使热量逐渐由下肢皮肤循环至全身，持续为机体提供稳定温度，维持患者术中体温恒定。同时，液体经温液仪加热至接近于人体的温度再进行输注，进一步将热量传导至各腹腔脏器、组织，有助于减缓患者身体温度降低。本研究结果显示，术中30 min、60 min、90 min及手术结束时观察组体温高于对照组，且随着手术时间的延长，观察组体温变化比对照组稳定，差异有统计学意义(F组间×时间=537.435，P<0.001)，提示采取复合保温措施有利于维持患者术中体温恒定。

3.2 复合保温措施可改善胃癌手术患者凝血功能

胃癌根治术患者是低体温的高危人群，术中低体温会使血小板功能降低，凝血因子减少，引发机体凝血功能障碍，造成术中失血量增加[13]；同时，削弱机体的免疫功能，减少皮肤血流量和组织氧供，抑制全身性免疫功能，增加术后感染的发生率[14]，影响患者早期恢复。常规保温措施除毛毯外没有任何外力加温措施，保温作用较弱，会抑制血小板功能和凝血级联反应，影响患者的凝血功能。复合保温措施中充气式暖风机具有主动加热升温的作用，能通过热传导的方式使热空气流动到皮肤，再通过血液循环带至全身，促进全身的血液循环，保持全身体温稳定。温液仪通过热传导作用使输入患者体内的液体加热至人体核心温度，能进一步将热量传至腹腔脏器，有效防止患者体温下降，降低凝血因子活性，从而改善患者的凝血功能，并降低围手术期的失血量[13]。本研究结果显示，术中30 min、60 min、90 min观察组TT、PT、APTT均低于对照组(P<0.05)，且随着时间的延长，观察组TT、PT、APTT的升高速度小于对照组(P<0.05)。此外，观察组术中及术后失血量低于对照组，且随着时间延长，观察组出血速度小于对照组(P<0.05)，提示采取复合保温措施有利于改善患者术中的凝血功能，减少术中和术后失血量。

3.3 复合保温措施有利于缩短胃癌手术患者麻醉复苏时间

手术患者体内麻醉药物、肌松药物等残留尚未清除，机体保护性反射尚未恢复，会引起机体通气换气、循环功能不足，造成术后风险。常规保温措施仅通过毛毯进行保温，无法维持术中患者体温的稳定，导致机体体温下降，抑制心脏活动，降低血压，从而延长麻醉药物在血液中的半衰期。伴随麻醉药物在体内残留，全麻术后寒战、苏醒期躁动的发生率增加，患者麻醉后苏醒时间延长[15]。复合保温措施通过内外环境共同作用于机体，外环境通过控制手术室温度，有效避免室温与患者皮肤温度相差过大，通过充气式暖风机的热传导作用，为患者营造持续有效的热环境；内环境中温液仪对输入患者体内的液体进行加热保温，维持在机体正常温度，从而增强肾小球的滤过能力，减轻麻醉药物对机体的不良反应，缩短患者的麻醉复苏时间。本研究结果显示，观察组术后不良反应发生率低于对照组(x2=4.336，P<0.05)，术后麻醉恢复时间少于对照组(Z=-3.376，P<0.05)，提示复合保温措施能促进胃癌手术患者术后的恢复。