新型冠状病毒肺炎疫情期间急诊经皮肝穿刺胆管引流术的护理策略

高彦文 任丽 周玉鹏 朱立东 曾文军

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是一种主要通过飞沫传播和密切接触传播的传染性疾病[1-2]，感染后的主要临床表现以发热、乏力、干咳为主[3-4]。新型冠状病毒肺炎的人群易感性高、传染性强、潜伏期长以及无症状性感染者的存在，给医院的正常诊疗工作带来了困难，特别是参与急诊工作的科室[5]。因术前准备时间较短，无法完全排除新型冠状病毒性肺炎患者，这些给医院病毒防控工作带来巨大难度，严重威胁医护人员和患者的生命健康[6]。急诊化脓性胆管炎患者起病急、病情重，亟须通过经皮肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）进行有效治疗。本文回顾性分析了北京普仁医院导管介入室在新型冠状肺炎疫情期间二级防护下急诊行PTCD术病例的情况，并进行了初步总结。

资料与方法

一、临床资料

本文采用回顾性研究方法，将患者按就诊时间分为两组。对照组：2019年1月2日至12月24日于我院导管室完成急诊经皮肝穿刺胆管引流术的患者36例，其中男23例，女13例，年龄范围在40～92岁，平均年龄为73.7岁；观察组：2020年1月22日至4月30日于我院导管室完成急诊经皮肝穿刺胆管引流术的7例患者，其中男3例，女4例，年龄范围在42～79岁，平均年龄为76.3岁。

二、方法

（一）对照组

所有患者均按常规手术完善术前检查后进行穿刺治疗，医务人员按无菌手术标准防护。手术步骤为常规吸氧监测，消毒铺巾，局部麻醉，于右侧7-10肋间进行穿刺，使用胆道专用经皮导入器按2步法操作，造影证实穿刺成功后沿导丝置入胆道外引流导管，固定包扎。

（二）观察组

1.介入适应证

（1）符合经皮肝穿刺胆管引流术指南的介入适应证；（2）排除新型冠状病毒肺炎。

2.介入术前准备

（1）除常规术前准备外，患者及其家属需完成流行病学调查、体温测量、核酸检测及胸部CT等新冠病毒的初筛检查，所有结果显示无异常，三方核对无误后，患者方可佩戴口罩进入导管室；（2）医师、护士以及技师需按国家卫生健康委办公厅医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）实施二级防护。

3.介入术中管理

（1）仅保留手术必须的医技及医护人员，严禁其他参观人员；（2）及时处理患者胆汁、胃液等体液。

4.介入术后处置

（1）一次性医疗垃圾需标记后送至统一地点；（2）常规器械特殊消毒；（3）一台手术结束后房间进行彻底消毒，并间隔30 min，方可进行下一台手术。

5.回病房管理

（1）再次复测患者体温、进行核酸检测以及胸部CT平扫；（2）限制家属探视人数，并对该家属进行新型冠状病毒肺炎筛查。

结 果

对照组36例病人，35例手术成功。观察组7例，均成功置管引流。对比分析两组患者在室时间，对照组病人平均在室时间64.2±42.0 min（30～280 min），观察组在室时间为60.0±16.1 min（40～90 min） （见表1）。术后密切监测患者的体温、血常规等实验室检查，2周后随访患者及术中医务人员均不是新冠冠状病毒感染的疑似及确诊患者。观察组7例患者术后均顺利康复出院，其中一例典型病例见图1。

表1 患者一般资料

讨 论

一、心理干预

在特殊时期，急诊患者及家属对医院既有恐惧焦虑又充满希望，这类患者往往是万不得已才会到医院就诊，而从各种媒体获得的信息及亲身到医院场所经过严格多次的体温检测，看到医务人员的防护装备极易加重患者的心理负担[7-8]。部分新冠肺炎患者和疑似病例可能由于过分担忧新冠肺炎造成的严重后果，而出现各种心理问题，如感到无助、恐慌、绝望、愤怒，甚至出现拒绝治疗、暴力行为等[9-11]。不良的心理问题不利于患者预后。因此，对于可能存在心理障碍的患者，应及时介入，通过加强宣传教育，改善患者对疫情的认知，积极调节心态，减少躯体化症状，缓解心理压力。对于症状较重者，必要时请精神科医师及时干预[12]。导管室人员接触患者时，态度要热情，语言应温柔，搬运时动作轻柔，减轻患者的焦虑和不安，利于操作的进一步开展。

图1 患者女性，68岁，因腹痛伴发热1 d入院，诊为“急性化脓性胆管炎”

二、人员管控

急性化脓性胆管炎患者中常伴有发热，患者及医务人员常出现恐慌情绪，在保证患者安全的情况下最大限度地减少参与人员，参与手术人员来自与手术相关的多个科室，术中需进行各种有创性操作，对手术人员的防护至关重要[13-14]。医护人员因与患者密切接触而成为易感人群，文献报道院内的人与人间传染率大于41%，科学有效的防护是减少被感染机会的一个重要措施[15-16]。手术过程的严格管理，既可保证患者安全顺利完成手术，也能尽量减少污染，减少医疗物品的消耗。我院导管室设立新冠防护制度，明确流程及行走路线，引导医护人员按顺序使用防护用品，手术人员进入手术间后不得随意出入[17-18]。导管室人员应做好协调和监督工作，保证人员有序流动。

三、防护措施

提前做好导管室的层流通风。协助术者完成防护用品穿戴，包括双层无菌手术衣、外科口罩、护目镜、鞋套、双层无菌手套等。严格的防护，虽然提高了安全系数，却给精准实施手术带来一定困难：防护镜起雾会影响视野，双层手术衣及双层手套影响操作的灵活性；参与手术人员的减少，都给手术的完成造成了一定困难[19-20]。导管室人员应提前准备好所需用品，优化流程和线路，缩短入室后的等待时间；协助术者熟悉在严密防护下的操作特点，协助术者操作；术后做好医疗废物的规范处置；做好手术台、地面、台面、影像设备等的消杀工作。

四、提高效率

疫情发生以来所行7例PTCD术，虽然核对、防护等步骤会占用一定时间，但在导管室的平均时间较平日有明显减少，这取决于对流程的严格梳理和优化，提前做好各方面的准备，避免了冗余环节，使得环节更加紧凑。通过减少在室时间，降低了感染的发生率和风险。

结 论

虽然目前我们仍处在新型冠状病毒肺炎疫情期间，但是在国家卫生健康委的新型冠状病毒防治规范指导下进行科学防护，并不会增加医患感染发生率和患者手术风险。因此在新型冠状病毒肺炎的二级防护下急诊行经皮肝穿刺胆管引流术是一种安全有效的治疗方式，可使病人获得最大收益。