经食管实时三维超声心动图对二尖瓣脱垂的诊断价值

沈军婕，薛淑恒

二尖瓣修补成形术是治疗原发性二尖瓣脱垂的最常见手段，可减少血栓栓塞、手术死亡率或严重出血事件的发生，促进左心室功能的恢复［1］。术前准确评估二尖瓣脱垂的病变程度和部位，对于手术方案的制定和手术顺利实施具有积极意义。因二尖瓣呈立体“马鞍状”解剖结构，术前精确定位诊断难度较大。经食管二维超声心动图 （2DTEE，twodimensional transesophageal echocardiography）是诊断二尖瓣脱垂的常用手段，具有干扰少、图像清晰等特点，但对于复杂二尖瓣病变，需依靠医师的经验，诊断敏感度、准确度与特异度大大降低［2］。三维经食管超声心动图 （RT3DTEE，real-time threedimensional transesophageal echocardiography）具有重复性好、图像直观、操作对患者刺激小、信息丰富等特点。与2DTEE相比，可直观、清晰地显示有关心脏解剖、二尖瓣病变范围、程度、心功能等信息［3，4］。为此，笔者分析RT3DTEE与2DTEE诊断二尖瓣脱垂的临床价值。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年1月—2019年7月在笔者所在医院行二尖瓣修补成形术治疗的原发性二尖瓣脱垂患者50例，男28例，女22例；年龄20～68 岁，平均（54.12±6.32）岁；射血分数 45%～60%，平均 （51.19±6.68）%； 左心房内径 37～60 mm，平均（52.39±5.72）mm。纳入标准：签署知情同意书；认知功能正常；临床资料完整；年龄≥18周岁。排除标准：精神异常；肝肾等重要脏器功能不全；血液系统疾病；凝血功能异常；哺乳期或妊娠期女性；不耐受手术治疗者。

1.2方法入组患者术前均由同一位超声科医师行RT3DTEE与2DTEE检查。仪器为配备QLAB分析软件的Philips IE33型彩色多普勒超声显像仪，频率为2～7 MHz的X7-2t。全麻后，实施常规心电图检测和气管插管，将探头经口腔进入距门齿约35 cm处食管下段。先行2DTEE检查，经中食道四腔切面、五腔切面和深食道的左心两腔切面、四腔切面、左心长轴切面对二尖瓣活动度和形态进行多角度观察。对感兴趣的区域取样位置与大小进行调节，需包括完整的二尖瓣瓣环。随后将实时三维成像模式启动，采集图像，对三维图像实时全容积成像、局部放大成像。用QLAB分析软件保存图像。将二尖瓣按照Carpemier命名标准分为后叶（P）、前叶（A），各 3片，前叶后段 1/3即 A3，前叶中段 1/3即A2，前叶前段1/3即A1；后叶后段1/3即P3，后叶中段1/3即P2，后叶前段1/3即P1。

1.3观察指标（1）以术中直视所见为金标准，分析RT3DTEE与2DTEE诊断二尖瓣脱垂效能，及与术中直视所见的一致性：阴性预测值、敏感度、准确度、特异度、阳性预测值。以n表示总例数，a表示真阳性，b表示假阳性，c表示假阴性，d表示真阴性。阴性预测值=d/（c+d），敏感度=a/（a+c），准确度=（a+d）/n，特异度=d/（b+d），阳性预测值=a/（a+b）。 （2）分析RT3DTEE与2DTEE检查所用时间差异。

1.4统计学方法应用SPSS 21.0软件分析数据，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以 n（%）表示，采用 χ2检验，RT3DTEE 与2DTEE诊断二尖瓣脱垂与术中直视所见的一致性使用kappa检验，kappa值≥0.75表示一致性良好，0.4~0.74表示一致性尚可，＜0.4表示一致性不佳；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1术中诊断结果50例患者术中直视所见A1 43例、A2 37例、A3 32例；P1 38例、P2 31例、P3 11例；腱索断裂13例。

2.2 RT3DTEE与2DTEE诊断二尖瓣脱垂效能与术中直视所见的一致性RT3DTEE诊断二尖瓣脱垂的阴性预测值、敏感度、准确度、特异度、阳性预测值高于 2DTEE，差异具有统计学意义（P＜0.05）；kappa检验显示：RT3DTEE与术中直视所见的一致性良好 （kappa值=0.814，P=0.000）；2DTEE 与术中直视所见一致性不佳（kappa值=0.253，P=0.000）。见表 1～3。

2.3 RT3DTEE与2DTEE检查所用时间RT3DTEE 检查时间为（4.81±1.16）min，短于 2DTEE 检查的 （18.10±5.14）min，差异具有统计学意义 （t=17.834，P=0.000）。

3 讨论

原发性二尖瓣脱垂属于瓣膜异常，在临床较为常见，主要是因腱索、瓣叶的黏液性退行性改变，增加腱索、瓣叶正常纤维结构黏液瘤样厚度所致，可诱发二尖瓣腱索断裂，加剧反流；同时可造成瓣膜关闭不全，增大心脏，损伤心功能，对患者生活质量造成严重影响，需尽早治疗［5-7］。手术是治疗原发性二尖瓣脱垂的有效手段，术前准确评估二尖瓣病变程度、部位及范围，对于治疗方案的制定和手术顺利实施起到重要作用。2DTEE是鉴别诊断二尖瓣脱垂的常用手段，可观察二尖瓣脱垂、腱索断裂、连枷情况，但需经多个切面观察二尖瓣脱垂区域，耗时长且对检查者经验和技术要求较高，且无法明确诊断二尖瓣脱垂形态、部位、病变范围，诊断效能欠佳［8，9］。

RT3DTEE可清晰显示心脏立体结构，对瓣膜病变程度和位置、心室的形态进行评价，能够克服三维重建所致的偏倚、失真，心脏结构的空间形态得以真实反映，可指导手术方案的制定［10］。该研究结果显示，RT3DTEE诊断二尖瓣脱垂的阴性预测值、敏感度、准确度、特异度、阳性预测值高于2DTEE；RT3DTEE与术中直视所见的一致性良好，2DTEE与术中直视所见的一致性不佳，提示RT3DTEE诊断结果与术中直视所见具有较高的一致性，准确性较高。RT3DTEE是将实时三维技术与2DTEE的优势相结合，可快速成像，获得二尖瓣结构实时、高分辨率、清晰的三维立体结构，可对二尖瓣脱垂病变情况和周围附属结构的运动情况和形态进行观察，能够更加直观、清晰地显示二尖瓣病变区域，判断患者是否存在腱索断裂等情况；属于体积成像，不受心脏跳动扭转、切面、肥胖、胸廓、急性感染、肺气肿等因素影响［11，12］。RT3DTEE 检查时间短于 2DTEE检查，提示RT3DTEE用时更短。RT3DTEE能动态显示与外科手术视野一致的图像，不受二尖瓣环非平面特性的限制，同时无须脱机重建，简便快速，能实时直观显示心脏结构立体形态，方便与心脏外科医师交流，制定治疗方案，使手术治疗成功率进一步提高。

表3 RT3DTEE与2DTEE诊断二尖瓣脱垂效能