银质针联合椎间孔注射治疗腰椎间盘突出症的临床研究 *

施丽燕 袁改能 刘薛锋 万燕杰 徐 静

（上海市浦东新区公利医院疼痛科，上海200135）

腰椎间盘突出症是一种常见的脊柱疾病，表现为腰痛或神经根病变，可放射到下肢及分布区域相关神经根的皮肤组织[1]。腰椎间盘突出症患病率高，可影响1%～3%的普通人群[2]。然而，只有15%～20%的腰椎间盘突出症病人需要手术干预[2]，此外，手术相对于非手术治疗的有效性仍然存在争议[2]。有研究报道，与非手术治疗相比，手术干预没有显示出显著的效益[3]。因此，非手术治疗被认为是治疗腰椎间盘突出症的一线选择[4]。非手术治疗包括非甾体消炎镇痛药、物理治疗、针灸、运动和硬膜外糖皮质注射、微创介入治疗等在临床实践中是可行的，并且由于其有效性和低风险而受到大多数病人的青睐[5～8]。然而，在许多非手术治疗中，对于腰椎间盘突出症病人的最佳治疗策略还没有达成共识[9]。腰椎间盘突出症通常由于炎性反应、免疫应答、机械压迫导致。抗炎、镇痛注射已成为腰椎间盘突出症的经典方法[10]。银质针是由古代“九针”中的提针和长针发展而成，具有消除无菌性炎症反应[11]、重建局部微循环、改善局部血供的作用[12]。本研究通过CT 引导下经椎间孔注射治疗及联合腰部银质针肌肉松解治疗比较，为腰椎间盘突出症病人探索更多解除疼痛不适症状的非手术治疗方案。

方 法

1.一般资料

本研究经我院伦理委员会审核并通过，选择2018 年1 月至2018 年10 月我科收治的腰椎间盘突出症病人80 例，治疗前均签署治疗同意书。采用数字表法随机均分为对照组和观察组，每组40例。对照组采用CT 引导下经椎间孔注射治疗，观察组采用银质针联合CT 引导下经椎间孔注射治疗。其中男34 例，女46 例，年龄55～81 岁。病程为5～18 月。

入选标准：多伴有腰痛、或伴一侧下肢放射性疼痛及麻木；CT 或MRI 证实相应节段椎间盘有不同程度的轻中度突出。

排除标准：伴有腰椎椎管狭窄、腰椎滑脱、脊髓肿瘤、腰椎结核等病变，以及类风湿性、风湿性关节炎；伴有大小便功能障碍的腰椎间盘突出症；重度高血压、冠心病、重度糖尿病、造血系统疾病及精神病；孕妇、哺乳期妇女。

2. 治疗方法

完善相关检查，排除治疗禁忌证。对照组行CT（uCT510，上海联影医疗技术有限公司）引导下经椎间孔注射治疗，观察组行CT 引导下经椎间孔注射治疗的第2 天行腰部银质针肌肉松解治疗。

CT 引导下经椎间孔注射治疗：病人取俯卧位，CT 机进行定位为病变部位L4-5或L5-S1，对穿刺的方向、位置进行确认，穿刺至相应椎间孔处。随后进行造影，见造影剂经椎间孔进入相应侧隐窝，再注入0.2%罗哌卡因 （生产批号：171015CA，江苏恒瑞医药） + 1.75 mg 复方倍他米松（生产批号：N033153，MSD Merck Sharp & Dohme AG）的混合液共2 ml。

腰部银质针肌肉松解治疗：根据胖瘦不同，选用长短不一的针具，常用银质针针体长度为13、15 cm，直径为1.1 mm（YZ 型，上海曙新科技公司），银质针使用前经高压消毒处理，针刺严格在无菌操作下进行。通过人体体表标志定位在腰椎L1-S1间选取针刺点，以双侧腰椎椎体的椎板、关节突、横突为靶点布针三排，内排旁开正中线0.5 cm，中排距离内排1 cm，外排距离中排1 cm，进针点为其相应内排两针点中间，施行密集型针刺法，根据针刺数量连接银质针导热巡检仪（YRX-1A-16 型，上海曙新科技公司）加热，在110℃恒温下，保持针身与皮肤表面接触处为40～44℃，加热20 min 后拔针，若有出血点注意压迫止血，逐一起针后在每一针眼处适当涂抹安尔碘。

3. 疗效评价

以视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评估疼痛变化（0 分为无痛、10 分为剧痛），记录每次治疗前、治疗后1 月、3 月的VAS。临床疗效的评定参照MacNab 疗效评价标准，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。优良率 =（优+良）/总例数×100%。

4. 统计学分析

采用统计学软件SPSS 13.0 对数据进行分析，计数资料采用百分率 (%) 表示，行X2检验；计量资料采用均数±标准差(x±SD)表示，行t 检验；组内比较采用单因素方差分析和配对t 检验，组间比较采用单因素方差分析；P ＜ 0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

1.两组病人一般资料比较

两组病人在性别、年龄、病程、治疗前VAS等方面差异无统计学意义（见表1）。

2.疼痛评分情况

两组治疗前VAS 评分比较，差异无统计学意义，两组治疗后1 月、3 月VAS 评分均显著低于治疗前，差异均有统计学意义；观察组治疗后1 月、3 月VAS 评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05，见表2）。

3.临床疗效情况

观察组治疗后1 月、3 月的优良率分别为80.0%、92.5%，均显著高于对照组(62.5%、77.5%)，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05，见表3）。

讨 论

腰椎间盘突出症是引起腰痛的常见原因，也是中老年人活动受限的原因。腰椎间盘突出通常会引起腰痛和/或坐骨神经痛（神经根性腿痛），这是由物理压力、炎症反应的化学刺激、微循环紊乱或髓核突出水平的神经根水肿所引起的。

本研究两组均行CT 引导下经椎间孔将混合液注射至侧隐窝及神经根后，各时间点VAS 评分减少，说明罗哌卡因复合复方倍他米松对腰椎间盘突出症病人是有效的。罗哌卡因与复方倍他米松混合液具有抗炎、改善微循环、促进炎性介质代谢和局部水肿吸收，两者协同作用可打断疼痛的恶性循环，促进受损神经的再生和修复。而药物能否到达病变部位是治疗成功的关键[10]，CT 可对腰椎椎间隙进行准确地定位，能准确的将药物注入病变部位，提高镇痛疗效。本研究选择在CT 引导下进行治疗，确保了消炎镇痛混合液到达腰椎间盘突出所受累的神经，保证疗效。

椎间盘的整体力学平衡是由椎间盘、外围肌肉和韧带维持。长期的腰椎间盘突出，促使神经根炎性水肿，炎性物质浸润损伤神经根附近的软组织，使得深层肌骨骼附着处的炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩，引起疼痛。银质针通过皮肤、皮下组织、肌筋膜、肌腹最后达到肌骨骼附着处，并通过加热直接将40℃左右的针尖抵达无菌炎症病灶处（肌骨骼附着处），能更好更彻底消除无菌性炎症，从而解除腰痛症状。本研究在椎间孔注射治疗的同时行腰部银质针肌肉松解治疗能更好的消除无菌性炎症，这就能进一步说明观察组较对照组VAS 评分降低更显著。

表1 两组病人一般资料比较(x±SD)Table 1 General data of the patients (x±SD)

表2 两组病人VAS 评分比较(n = 40, x±SD)Table 2 Comparison of VAS scores (n = 40, x±SD)

表 3 治疗后1 月、3 月两组病人优良率比较(n = 40)Table 3 Comparison of the excellence rate after treatment (n = 40)

腰椎间盘突出症导致肌肉和筋膜等受到经常性和过多的牵拉性刺激，从而形成无菌性炎症，产生渗出和疼痛。疼痛会导致肌肉痉挛，反复渗出会引起肌肉粘连，从而进一步破坏身体的动力性平衡，引起一系列相关的功能障碍。在临床上慢性腰椎间突出症的病人不论是否腰部广泛压痛，均会有腰部肌肉僵硬，及可能出现腰椎侧弯等体征。观察组的临床疗效1 月和3 月的优良率较对照组显著，是由于银质针治疗导入每个部位所需的最佳温度40～50℃，针身穿过肌腹，使痉挛的肌肉彻底松弛，血流迅速增加，从而缓解肌肉痉挛、促进损伤组织修复和再生，从而达到促进组织修复，防止疼痛复发的作用[12～14]。所以，经银质针治疗的病人腰部肌肉僵硬感明显改善，有的甚至腰椎侧弯好转恢复。

本研究存在的不足：①没有进行长期随访。腰椎间盘突出的治疗目标是获得长期的疗效。本研究只随访了3 月，尚不能说明银质针联合CT 引导下椎间孔注射治疗的长期疗效；②样本量有限。一种治疗方法的有效性需要大样本、多中心的随机对照研究才能体现，本研究的样本量只满足随机对照研究的最低需求，结果也只是单中心的前瞻性结果，有待于进一步进行大样本、多中心研究，以取得更有力的临床证据。

临床实践证明，腰椎间盘突出症病人并不建议立即行微创或开放手术，可先选择非手术治疗，研究表明CT 引导下经椎间孔注射治疗联合腰部银质针治疗，缓解疼痛、改善症状效果明显、操作简单、安全可靠、远期疗效显著，是临床上值得推广的一种非手术治疗手段。