特发性颅内压增高的头痛特点分析 *

李天骄 李 业 宋 歌 尹春宇 张兴文 于生元

（解放军总医院第一医学中心神经内科，北京 100853）

总结既往特发性颅内压增高 (idiopathic intracranial hypertension, IIH) 的研究成果，在2002 年版[1]的基础上Neurology 发表2013 年版[2]的IIH 的诊断标准，将IIH 定义为“除外肿瘤、感染等继发性原因的不明原因的高颅压综合征，以头痛、视乳头水肿、搏动性耳鸣为主要的临床表现”。近些年关于IIH 的研究进展主要在两个方面，首先是病因研究方面，类淋巴系统的病变可能是颅内压增高的始动因素[3]；其次是治疗研究方面，静脉窦内支架治疗可以使大部分病人受益[4]。

目前认为IIH 多见于肥胖的育龄女性，随着肥胖人口的增加近年来IIH 的发病率较前有增高的趋势，但仍属罕见疾病，最新的国外流行病学调查数据表明其患病率约为10 万分之0.5～2[5]。头痛可见于90%的IIH 病人，是影响病人生活质量的主要因素，然而由于IIH 疾病较为罕见，其头痛表现异质性较大，国外仅有少量的临床研究对IIH 的头痛特点进行了总结，国内尚未有IIH头痛特点的相关报道[6,7]。伴随IIH 病因和治疗研究的进展，IIH 头痛发病机制的研究明显滞后。由于IIH 头痛研究数据的匮乏，在最新版的国际头痛分类标准中 (International Classification of Headache Disorders 3rd edition, ICHD-3)[8]，对IIH 头痛的本身特点也缺乏相应的详细描述。对IIH 的头痛特点进行分析总结有助于IIH 的早期诊断，使病人得到及时正确的诊疗，减少病人的痛苦。同时，总结IIH 头痛特点，比较国内外差异，有助于指导IIH 头痛的诊断和治疗。因此，本研究旨在总结IIH 的头痛特点、头痛表型、比较国内外差异，提高IIH 头痛的诊疗水平。

方 法

1.一般资料

连续收集2015 年9 月至2019 年2 月期间就诊于解放军总医院第一医学中心神经内科伴有头痛的IIH 病人，采集病史资料并完善腰椎穿刺术、脑脊液检查、影像学检查。所有病人均符合Neurology 2013 年版[2]的IIH 的诊断标准。数据收集和使用均获得病人的知情同意并通过解放军总医院伦理委员会批准。

病人基线资料：①人口学资料：姓名、性别、年龄、身高、体重；②头痛的表型特征：病程、部位、程度、频率、伴随症状等。

临床检查及检验资料：腰穿压力（以治疗前的脑脊液压力为准）、脑脊液检查（常规、生化、免疫、病原学涂片）、影像学检查、数字减影血管造影术(DSA)检查以明确诊断，并排除继发性高颅压头痛。

2. 研究方法

按照ICHD-3 的头痛表型分类[8]，并参照Friedman 等[9]的研究，将病人的头痛分为：偏头痛、可能的偏头痛、紧张型头痛、可能的紧张型头痛、不能归类的头痛。头痛程度采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)进行评价，将病人的头痛特点与国外研究进行比较。按照颅内压升高的程度将病人分为颅压轻度升高组和颅压重度升高组，并对两组性别分布、头痛程度、体重指数(body mass index, BMI)进行比较。

3. 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件进行统计分析。计量资料符合正态分布采用均数±标准差 (x±SD)表示，计数资料采用百分率表示。计数资料比较采用X2检验，因该组病人样本量较小，采用Fisher 精确概率法；计量资料符合正态分布，两样本比较采用独立样本t 检验。P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1. 人口学和临床特征

共纳入31 例IIH 病人，其中女性27 例(87.1%)，男性4 例(12.9%)，女:男 = 6.7:1。发病平均年龄(34.2±9.6)岁；平均BMI (26.6±4.8) kg/m2。

2. 头痛及其伴随症状

（1）IIH 头痛特征：①头痛程度：VAS 评分平均(5.8±2.3)分，其中轻度头痛6 例(19.4%)，中度头痛13 例(41.9%)，重度头痛12 例(38.7%)；②头痛部位：前额8 例(25%)，颞部5 例(15.6%)，单侧头痛10 例(32.3%)，双侧头痛14 例(45.2%)，全头痛7 例(22.6%)；③伴随症状：恶心18 例(58.1%)，呕吐13 例(41.9%)，畏光5 例(16.1%)，畏声4 例(12.9%)，活动后加重22 例(71%)，视盘水肿30 例(96.8%)，搏动性耳鸣7 例(21.9%)。

（2）头痛表型分布：偏头痛14 例(45.2%)，可能的偏头痛4 例(12.9%)，紧张性头痛9 例(29%)，可能的紧张型头痛1 例(3.2%)，不能归类的头痛表型3 例(9.7%)，其中偏头痛/可能的偏头痛是主要头痛表型(58.1%)。偏头痛/可能的偏头痛比例与Friedman 等[9]的研究相比无明显统计学差异（P ＞ 0.05，见表1）。

3. 体重特征分布

本研究病人中BMI 平均(26.6±4.8) kg/m2，其中肥胖病人6 例(19.4%)，超重病人13 例(41.9%)，体重正常12 例(38.7%)，超重/肥胖病人的比例明显低于Szewka 等[10]的研究，体重分布有明显差异[18 (58.1%) vs. 94 (68%), P ＜ 0.05]，见表2。

4. 颅压分层比较

将病人的颅压水平进行分层，颅内压轻度升高组（250 mmH2O ≤ ICP ≤ 300 mmH2O）与颅内压重度升高组（ICP ＞ 300 mmH2O）相比，VAS 评分、体重指数、性别分布无明显差异（P ＞ 0.05，见表3）。

讨 论

本研究可能是国内首次对IIH 头痛进行详细的分类报道，数据显示IIH 的头痛异质性较大，头痛程度以中-重度头痛为主，头痛部位以双侧/全头痛多见，偏头痛/可能的偏头痛是其主要表型，这与国外的多项报道是一致的[9,11]。IIH 头痛与原发性头痛鉴别十分困难，病人常伴恶心、呕吐，体力活动可加重头痛症状，这些特点与偏头痛十分类似，在完善相关检查检验之前很容易误诊[12,13]。但偏头痛病人以单侧头痛为主，单侧头痛比例约为60%，而本组病人单侧头痛比例(32.3%)较低，这点可能有助于两者之间的鉴别[14]。

表1 特发性高颅压的头痛特点Table 1 Headache characteristics of idiopathic intracranial hypertension

表2 肥胖分级Table 2 Obesity Class

国外的研究证实IIH 好发于肥胖的育龄女性，肥胖是IIH 是最重要的危险因素，并且与IIH 的诊断相关，当BMI ＜ 30 kg/m2的IIH 病人被称为非典型的IIH 病人，诊断应当更加慎重[15,16]。如在Szewka 等[10]关于IIH 研究(n = 414)中，超重病人61例(14.7%)，肥胖病人330 例(80%)。目前亚洲人群缺乏相关的大样本统计学资料，Kim 等[17]在一组小样本(n = 14)的韩国IIH 病人中报道：肥胖 1 例(7.1%)， 超重7 例(50.0%)，并认为肥胖可能不是亚洲人群IIH 病人的主要危险因素。本研究数据与Szewka 等[10]的数据存在着明显差异，而与Kim[17]的研究结果一致。IIH 头痛表型与偏头痛类似，Huang 等[18]发表的一项基于我国人口BMI 与偏头痛关系的大样本研究数据中，发作性偏头痛病人中超重/肥胖30 例(18.1%)，慢性偏头痛病人中超重/肥胖28 例(20.9%)，健康对照中超重/肥胖50 例(25%)，本研究数据与Huang 等[18]的三组数据（发作性偏头痛、慢性偏头痛、正常人群）相比均具有统计学差异。以上提示显示体重增加仍然是特发性高颅压头痛的重要特征，但中国IIH 病人的肥胖/超重比例远较欧美人群为低。IIH 的诊疗中不能完全参照西方的诊断标准。

表3 特发性高颅压头痛病人的人口学特点及头痛程度的分组比较(x±SD)Table 3 Comparison of demographic characteristics and headache intensity in patients with IIH headache (x±SD)

IIH 的头痛机制尚不明确，近年来的几项研究结果发现IIH 的头痛症状与颅内压无明显相关性，某些病人颅内压恢复正常时头痛症状仍然存在[9,13]。一项为期12 个月的特发性高颅压的随访研究发现基线期颅压偏高反而有更好的头痛结局[6]。特发性颅内压增高的头痛可能有颅内压升高以外的因素参与[13,19]。考虑到上述证据，较国际头痛诊断标准ICHD-3β 版本文献[20]相比，最新发布的ICHD-3[7]在仍然保留ICP ≥250 mmH2O 的诊断标准基础上，删除了升高颅内压加重头痛及降低颅内压缓解头痛的诊断条件，也提示了颅内压高低与头痛严重程度之间关系的复杂性。本研究结果也支持上述观点。

本研究不足之处：①因本数据来源于一家医院，样本量偏小，只能初步总结特发性颅内压增高的头痛的一般特点，对我国的IIH 有一定提示性意义，但并不能反映我国特发性颅内压增高的头痛的总体特征；②本研究着重于头痛研究，对病人视力、耳鸣相关症状并未做深入探讨。

综上所述，本研究初步总结了单中心IIH 头痛的一般特点，发现IIH 的头痛异质性较大，头痛程度以中-重度头痛为主，头痛部位以双侧/全头痛多见，偏头痛/可能的偏头痛是其主要表型。IIH 好发于超重及肥胖的育龄女性，但我国的IIH 病人超重及肥胖比例明显低于欧美，IIH 的诊疗中不能完全参照西方的诊断标准。颅内压高低与头痛程度、体重指数、性别分布无明显相关性。