胸腰段脊柱骨折后下肢慢性疼痛病人术前护理干预的研究

李 萌 纪 凡 倪 兵 卢 光

（首都医科大学宣武医院功能神经外科，北京 100053）

胸腰段脊柱骨折是常见的脊柱外伤，多发生在胸T11-L2节段[1]。研究显示胸腰段脊柱骨折病人中至少80%存在下肢慢性疼痛，其中33%为重度疼痛[2]。疼痛是感觉神经系统受实在或潜在性组织损伤所引起的主观不快感觉和情感反应[3]。胸腰段脊柱骨折合并下肢慢性疼痛多属于神经病理性疼痛，呈持续性痉挛样、烧灼样、压榨样疼痛，阵发性加重[4,5]。脊髓背根入髓区 (dorsal root entry zone, DREZ) 毁损术治疗胸腰段骨折后下肢疼痛安全有效[1]，但对于该类病人，无论疾病本身亦或手术治疗均可能给病人带来巨大的痛苦，导致出现恐惧、焦虑、抑郁等情绪，引起睡眠质量下降[6]。常规护理很难改善病人术前的焦虑及睡眠质量。聚焦解决模式是一种积极心理干预模式，研究显示其可降低病人的焦虑水平，提高应对能力[7]。个性化疼痛护理综合考虑病人多方面需求，可帮助病人缓解紧张焦虑情绪，促进病人康复[8]。目前尚缺乏将二者联合用于接受手术治疗病人术前护理干预的相关报道。因此，本研究拟将聚焦解决模式联合个性化疼痛护理应用于胸腰段脊柱骨折后下肢慢性疼痛病人行DREZ 手术前护理，探讨其缓解病人术前负面情绪，改善病人术前焦虑情绪及睡眠质量的效果。

方 法

1. 一般资料

本研究为前瞻性研究，已通过首都医科大学宣武医院伦理委员会批准，所有病人均签署知情同意书。将2012 年1 月至2018 年1 月在首都医科大学宣武医院功能神经外科接受DREZ 毁损术的42 例病人纳入本研究，采用随机数字表的方法分为对照组（常规护理方法）和观察组（聚焦解决模式联合个性化疼痛护理干预），每组21 例。对照组；男19 例，女2 例，年龄平均(52.0±9.9)岁，病程平均(9.4±6.3)年，入院视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 平均评分(8.8±1.0) 分。观察组：男20 例，女1 例，年龄平均(51.2±10.9)岁，病程平均(10.0 ± 9.0)年，入院VAS 平均评分(9.1±0.7)分。两组病人性别、年龄、病程、入院VAS 评分等一般资料差异无统计学意义（见表1）。

表1 两组病人基本资料比较(n = 21,x±SD)Table 1 Comparison of baseline data between Observation group and Control group (n = 21,x±SD)

纳入标准：①胸腰段脊柱骨折后下肢慢性疼痛；②术前生命体征平稳，处于清醒状态、能够理解和回答问题；③自愿接受各种量表问卷调查。

排除标准：①既往有精神、认知障碍及心理疾病；②同时患有其他器质性疾病；③入院前使用过抗焦虑药、抗抑郁药及镇静剂；④入院至接受手术时间间隔＜ 8 天。

2. 方法

对照组病人术前采用常规护理方法，包括基础护理、心理护理、疼痛护理、健康教育等。观察组在对照组护理基础上，应用聚焦解决模式联合个性化疼痛护理干预，具体方法如下。

聚焦解决模式：参与本研究2 名本科护师均在本科室工作5 年以上，系统掌握了疼痛相关专业知识，研究开始前接受聚焦解决模式相关知识培训。观察组病人入院后第2 天开始应用聚焦解决模式，每天1 次，直至手术前，共7 次，每次30 分钟。

（1）描述问题：入院第1 天，护士查阅病人病历资料，包括病程、疼痛原因、文化程度、家庭状况，评估病人焦虑程度、生活质量等。介绍自己并让病人熟悉医院及病室环境。从第2 天开始与病人进行一对一交谈，引导病人描述个人感受，记录并评估病人的睡眠障碍、心理状态及目前存在的护理问题。如当病人因疼痛感到焦虑、失眠时，可以跟病人说：“我很愿意倾听您内心真实的想法和感受。以前您会用哪些方法减轻痛苦？接下来打算怎么做？您在准备接受手术前是否寻求护士帮助及哪些帮助？”

（2）构建目标：根据病人个体特征与本次聚焦解决模式干预重点，在病人描述问题后，与病人分析探讨，结合焦虑、睡眠观察指标，制定具体可行的目标：手术前病人焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)评分≤50 分，匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)≤10 分。

（3）探查例外：采用正性引导、积极暗示的方法，指导病人缓解焦虑，从而改善睡眠。如“这次意外除了给您带来痛苦，是否也多了一些生活感触？比如家人更加关心您了？您有没有想过焦虑情绪对治疗会有负面影响？”

（4）给予反馈：在干预过程中，关注病人对焦虑的感受及睡眠的改善情况，肯定病人积极接受治疗的正确性，给予鼓励和称赞。如“和您聊天，发现您对家人挺关心的，说明您是一个责任感很强的人，为了这个家，您坚强乐观的面对疾病，我们护理人员也很欣慰。”

（5）评估进步：整体评价聚焦解决模式对病人的心理护理效果，协助病人不断调节病人自身潜能，为达成最终干预目标努力。如“本次SAS 评分为55 分，您今天评分比初次评分减少5 分，PSQI 评分为11 分，是不是早上精神好很多？相信下次评估时就能达到目标值了。看到您现在状态这么好，我真的为您开心，继续加油。”

个性化疼痛护理： 包括个性化健康教育、个性化疼痛评估、个性化疼痛干预等方面。

（1）个性化健康教育：入院第1 天，采集病人病历资料时了解病人疼痛原因、时间、部位、VAS评分，睡眠影响情况及病人对疼痛、镇痛药的认识、疼痛体验经历及需求。入院后第2 天开始向病人讲解忍受疼痛的危害、镇痛的新观念，让家属一起参与疼痛控制教育。并向病人讲解目前疾病知识，所做的检查和操作目的，以及手术情况和术后可能恢复状况。同时利用病区走廊及床旁悬挂“疼痛教育宣传手册”，随时随地开展健康教育。

（2）个性化疼痛评估：入院后护士每日4 次连续7 天定时进行疼痛评估，并记录于评估记录表内。评估内容包括：疼痛发生的时间、部位、程度、持续时间、对病人睡眠的影响以及镇痛措施和效果。

（3）个性化疼痛干预：药物干预：根据病人的疼痛程度，给予药物镇痛治疗。按时给予病人镇痛药，维持血药浓度水平，观察病人镇痛药的疗效和不良反应，及时与医师取得沟通。非药物镇痛干预：①舒适体位：给予病人舒适的体位2 h 翻身1 次预防压疮；②运用音乐、放松疗法。运用语言沟通实施精神思维的分散，转移其注意力；③环境干预护理：有针对性的安排病房和床位，保持病房干净和安静，空气流通，温、湿度适宜；④尊重病人人格，通过微信群方式建立病友会。

3. 评价指标

（1）SAS[9]标准分大于50 分存在焦虑状态，50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。

（2）PSQI 共18 条目，分为7 个因子，即睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能障碍及催眠药物使用。每个因子分为0～3级，7 个因子得分之和为总分，总分0～21 分，≥8分存在睡眠问题[10]，得分愈高表示睡眠质量愈差。

对照组与观察组病人均于护理干预前（入院第1 天）及干预后（入院后第8 天）进行SAS 及PSQI 评定。

4. 统计学分析

符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(x±SD)进行描述，采用独立样本t 检验进行组间比较，采用配对t 检验进行组内比较，采用X2检验进行分类资料组间差异比较。以上统计分析均由 SPSS 24.0 软件包完成，检验水准α 为 0.05， P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组病人护理干预前后SAS 评分比较

对照组与观察组干预前SAS 评分分别为(55.7±5.7 和55.2±4.5)，两组病人干预前均存在焦虑。与干预前比较，对照组干预后SAS 评分差异无统计学意义(P ＞ 0.05)，观察组干预后SAS 评分明显降低(P ＜ 0.05)。干预前，对照组与观察组SAS评分比较差异无统计学意义(P ＞ 0.05)；干预后，观察组SAS 评分较对照组明显降低(P ＜ 0.05)。常规护理方法未降低对照组SAS，而聚焦解决模式联合个性化疼痛护理，可使观察组SAS 降低并明显低于对照组（见表2）。

2.两组病人护理干预前后PSQI 评分比较

对照组与观察组干预前PSQI 评分分别为(12.5±1.1 和12.8±1.1)，两组病人干预前均存在睡眠问题。与干预前比较，对照组干预后PSQI 评分差异无统计学意义(P ＞ 0.05)，观察组干预后PSQI评分明显降低(P ＜ 0.05)。干预前，对照组与观察组PSQI评分比较差异无统计学意义(P ＞ 0.05)，干预后，观察组PSQI 评分较对照组明显降低(P ＜ 0.05)，常规护理方法未降低对照组PSQI，而聚焦解决模式联合个性化疼痛护理，可使观察组PSQI 降低并明显低于对照组（见表3）。

讨 论

拟行DREZ 毁损术治疗胸腰段骨折后下肢疼痛病人，常伴随焦虑、抑郁情绪及睡眠障碍，选择合理、有效的护理干预方法有助于缓解病人焦虑情绪、改善睡眠质量[11]。

聚焦解决模式是以尊重病人为前提，在充分评估病人个体特征的基础上，构建通过努力能够达到的目标值，辅以正性引导的方法，挖掘病人自身潜能，调动病人的主观能动性，能够更好地配合临床治疗[12]。术前应用聚焦解决模式，通过诱导式谈话并加强与病人的沟通交流，对其进行心理疏导，鼓励病人说出护理问题、心理状态。目的是帮助病人挖掘自身解决问题的潜力。另一方面通过归纳总结各种问题的解决方法和经验，不但可以缓解病人焦虑，也降低家属由此造成的烦躁和不安，并增加了个体化护理手段。本研究通过对脊柱骨折病人个体特征的评估，与病人及家属一起制订SAS 和PSQI评分目标，帮助病人找到解决问题的建设性方案，挖掘病人自身资源与激发病人正向潜能，从而缓解负性情绪。帮助病人树立责任感，病人在关注自身感受的同时意识到了家人的关心和支持；通过护理人员的启发与引导使病人对曾经痛苦事件有了新的意义；使病人积极面对自身躯体状况，以及生理、心理上的痛苦；接受被迫卧床、运动障碍和膀胱、肛门括约肌反射功能消失等不可逆性残疾，抛开心理包袱，能自我认同，保持乐观心境；使病人寻找新的生活目标，通过对未来生活的憧憬，重塑生活信心。

表2 两组病人护理干预前后SAS 评分比较(n = 21, x±SD)Table 2 Comparison of SAS before and after intervention between two groups (n = 21, x±SD)

表3 两组病人护理干预前后PSQI 评分比较 (n = 21, x±SD)Table 3 Comparison of PSQI before and after intervention between two groups (n = 21, x±SD)

良好的疼痛管理可有效缓解病人痛苦，促进病人康复。个性化疼痛护理能够更全面的收集病人资料，并根据病人自身情况而做相应的个性化健康教育。教育过程让家属一起参与疼痛控制教育，以他们积极的态度引导病人，达到提升疼痛控制效果的作用[13]。准确评估病人的疼痛程度，按时给予病人镇痛药物，维持血药浓度，减少爆发痛，及时与医师沟通，根据病情增减或更换药物。此外，视病人心理状态加用音乐疗法和放松疗法，其目的是降低交感神经系统的活动水平，缓解骨骼肌的紧张及减轻焦虑与紧张情绪[11]。入院后向病人介绍室友、相关医护人员，使其尽快熟悉，减少陌生感，增加信任；通过微信群方式建立病友会，联系手术成功的病友与其交流，增加其对于战胜疼痛的信心[14]。本研究将个性化疼痛护理与聚焦解决模式联合用于观察组，把每个病人视为不同的个体，评估每个病人对疾病的了解、家庭因素、既往镇痛经历、心理状态等，结合实际制定相应的个性化疼痛护理。

本研究结果显示，两组病人术前均存在焦虑及睡眠问题。与干预前比较，对照组干预后SAS 和PSQI 评分有所降低，但差异均无统计学意义，表明常规护理虽然对病人焦虑、睡眠障碍有一定的缓解作用，但因未能有效发挥病人主动性与能动性，以及缺乏对病人个体特征的准确把握，难以收到良好效果。而观察组在常规护理基础上应用聚焦解决模式联合个性化疼痛护理干预，干预后SAS 和PSQI评分均较干预前明显降低，而且观察组SAS 和PSQI 评分在护理干预后均较对照组明显降低，表明联合应用聚焦解决模式及个性化疼痛护理干预，加强与病人的沟通交流，对其进行心理疏导，充分利用自身资源，使病人能够积极地面对各种问题，根据病人个体不同给予相应疼痛护理干预后，病人心理压力减轻，焦虑情绪和睡眠质量均有所改善。良好的睡眠有助于病人身体恢复，并且被认为是健康和疾病状态的必要调节器[15]，有助于提高病人战胜疾病的信心。顾晓乐等[16]将聚焦解决模式用于颅内动脉瘤病人，可有效减轻其焦虑心理，改善病人睡眠质量。高玉萍等[17]研究表明聚焦解决模式护理能可有效改善经口腔甲状腺切除术病人围术期的睡眠质量及负性情绪。吴颖等[18]将个体化心理护理联合疼痛护理用于宫颈癌病人，表明可有效改善其睡眠质量，促进病人康复。上述研究结果与本研究结果一致。

综上所述，应用聚焦解决模式联合个性化疼痛护理干预胸腰段脊柱骨折后下肢慢性疼痛病人，改善了其术前焦虑情绪及睡眠问题，不仅提高了护理效率，还有助于改善病人心理状态和睡眠质量，有效的配合了术前准备工作，促进病人病情改善，适宜在临床推广应用。

但本研究亦存在以下不足：①研究样本量较小，更大的样本量会使研究结果更令人信服；②本研究中对照组与观察组病人仅于入院第1 天及入院后第8 天进行SAS 和PSQI 评定，观察时间较短，可在后续研究中，增加电话随访，延长术后观察时间；③本研究仅在DREZ 手术前进行了聚焦解决模式联合个性化疼痛护理干预，如果在术后继续进行，则可能使病人更多获益，从而探讨聚焦解决模式联合个性化疼痛护理对胸腰段脊柱骨折后下肢慢性疼痛病人行DREZ 手术术后及远期负面情绪及睡眠质量的影响。