骶管神经阻滞下经皮脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症病人的术中满意度 *

2020-08-25任东林

中国疼痛医学杂志 2020年8期

宋鑫任东林王健

（上海市浦东新区人民医院骨科，上海 201299）

腰椎间盘突出症是临床上发病率较高的脊柱退变性疾病，首次发病病人推荐非手术治疗，经积极非手术治疗3 月无效或神经受压症状进行性加重病人需要接受手术治疗。针对腰椎间盘突出症的治疗方法较多，如何快速、有效的祛除致病因素，改善病人生活质量，早日返回社会工作、恢复生活质量具有一定的社会学意义和经济学意义。目前临床上治疗腰椎间盘突出症的主流术式为经皮脊柱内镜下腰椎间盘突出髓核摘除术 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)[1～6]，该术式疗效与传统术式相当，且手术创伤小、术后恢复快，受到广大医师和病人青睐。PELD 优势之一是手术过程中首选局部浸润麻醉，利于术者与病人互动交流避免医源性神经根损伤，但部分病人在局部浸润麻醉下不能达到理想的术中镇痛效果，需临时改用其他麻醉方式以完成手术，如联合应用硬膜外麻醉或全身麻醉[7～9]。临时更改麻醉方式增加了病人的麻醉费用和麻醉风险，并不常规推荐在PELD 手术中，如何选择镇痛效果满意且安全性高的麻醉方式进行PELD 手术是临床工作中需要亟待解决的问题，且可以提高医疗安全性和病人术中满意度。本研究团队具有骶管神经阻滞治疗腰椎椎管狭窄症病人的基础[10]，骶管神经阻滞麻醉是骶管内的麻醉药物通过弥散作用于关节突关节周围感觉神经，阻断神经传入进而达到满意的术中镇痛效果。且目前临床上关于骶管神经阻滞麻醉应用于PELD 手术的报道罕见，因而设想将骶管神经阻滞麻醉应用于PELD 手术，并与单纯局部浸润麻醉方式下实施PELD 手术进行前瞻性随机对照研究，观察病人术中镇痛效果、手术时间、术中透视次数、手术疗效、再次选择脊柱内镜手术意愿等指标，具体报道如下。

方法

1.一般资料

选择我科2017 年1 月至2019 年5 月非手术治疗无效的单节段腰椎间盘突出症病人，按随机数字表法分为：骶管神经阻滞麻醉下进行PELD 手术（A组）、单纯局部浸润麻醉下进行PELD 手术（B 组）。所有病例均符合上海市浦东新区人民医院伦理委员会伦理审查标准，并签署知情同意书。

纳入标准：单节段腰椎间盘突出症，其症状、体征及影像学检查完全相符。

排除标准：合并同一节段椎间盘钙化、椎管狭窄、腰椎不稳及腰椎滑脱；治疗节段曾经接受过有创治疗。

本次研究共纳入符合标准病人63 例，因B 组有1 例病人因剧烈疼痛无法耐受俯卧体位术中临时更改麻醉方式，另有2 例病人在术中进行椎间孔成形术时难以忍受疼痛更改麻醉方式，这3 例病人未纳入研究；最终纳入研究的两组病人各30 例；术前均未使用镇静或镇痛药物。其中手术节段位于L4-5节段39 例，位于L5-S1节段18 例，位于L3-4节段3例。B 组病人采用局部逐层浸润麻醉，麻醉药物选择稀释到0.5%浓度的利多卡因；A 组病人在B 组麻醉的基础上先进行骶管神经阻滞麻醉，麻醉药物同样选择稀释到0.5%浓度的利多卡因。两组病人年龄、性别构成比、术前腰痛、腿痛视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 和Oswestry 功能障碍指数 (oswestry disability index, ODI) 评分差异无统计学意义（见表1）。

2.手术方法

手术过程中采用Joimax 微创经皮脊柱内镜手术设备，采用Hoogland 教授提出的THESSYS 技术(Thomas Hoogland endoscopic spinal system, THESSYS) 进行操作，所有病人均采用俯卧位，术前30 min 静脉滴注头孢唑林2.0 g 预防性抗感染，利用C 形臂X 线机定位手术节段的穿刺体表投影，根据分组情况采用相应麻醉，依次穿刺定位、扩张通道、椎间孔成形、置入工作通道、在内镜下利用专用操作器械摘除髓核、松解神经根、纤维环裂口利用射频双极电刀皱缩成形。所有手术均由同一位高年资副主任医师完成（此前该手术医师已独立完成PELD 手术将近100 例）。整个手术过程进行心电图、无创血压、氧饱和度等指标监测，并开通静脉通道、吸氧。

表1 病人一般情况(n = 30, x±SD)

A 组：病人俯卧位（若疼痛剧烈病人可采用侧卧位麻醉，麻醉起效后改俯卧位手术），采用5 ml注射器针头穿刺，穿刺点位于骶骨角一弹性凹陷处，根据病人身形采用不同角度穿刺，穿刺进入骶管后会有明显“落空感”，固定穿刺针在骶管腔的中间位置，缓慢注射稀释至0.5%利多卡因30～35 ml。骶管神经阻滞麻醉病人需在心电监护、吸氧状况下完成。随后采用局部逐层浸润麻醉进行手术通道的穿刺定位（详见B 组麻醉方法）。

B 组：采用常规局部浸润麻醉方法，利用0.5%利多卡因5～10 ml 阻滞穿刺点、深筋膜、穿刺路径，穿刺针至上关节突尖部周围再给予10～15 ml的 0.5%利多卡因进行局部浸润麻醉。

3. 术后处理

所有病人术后24 h 内给予甘露醇125 ml、甲泼尼龙40 mg 静脉滴注，术后24～48 h 腰围辅助下地行走，术后3 周内以卧床休息为主，术后3 月内避免腰背部剧烈活动及持拿重物。

4. 评价指标

比较两组病人手术时间、透视次数；采用VAS评估病人术中三个主要过程的最大腿痛程度：分别为穿刺过程中、椎间孔成形术时和椎管内操作时；术后第1 天对是否愿意再次接受PELD 手术进行调查并记录；术前及术后第3 天采用腰痛、腿痛VAS和ODI 评分对手术疗效进行满意度评估。

5. 统计学分析

使用SPSS 19.0 统计软件对所得数据进行处理。所有计量资料均以均数±标准差 (x±SD)表示，组间比较采用独立t 检验，组内比较采用配对t 检验，计数数据采用卡方检验。检验水准α 值取双侧0.05，以P ＜ 0.05 为差异具有统计学意义。

结果

所有病人均顺利完成手术，术中未出现全脊麻现象，未出现神经根损伤、硬膜囊破裂等并发症，亦未出现利多卡因中毒表现。A 组病人手术时间较B 组病人短，但差异无统计学意义，两组病人术中透视次数之间的差异无统计学意义。A 组病人术中穿刺过程中最大腿痛VAS 评分为 (1.9±0.6) 分，B 组 (1.7±0.6) 分，差异无统计学意义(P = 0.283)。A 组病人术中椎间孔成形术时最大腿痛VAS 评分为 (5.5±0.6) 分，B 组 (8.5±0.5) 分，差异有统计学意义(P ＜ 0.001)。A 组病人术中椎管内操作时最大腿痛VAS 评分为 (5.3±0.8) 分，B 组 (7.4±1.2) 分，差异有统计学意义（P ＜ 0.001，见表2）。

A 组病人术前腰痛VAS 评分 (2.9±0.9)分，术后第3 天改善至 (1.5±0.5) 分，B 组病人由术前 (2.8±1.1)分改善至术后第3 天 (1.7±0.6) 分；A 组病人术前腿痛VAS 评分 (7.6±0.8) 分，术后第3 天改善至 (1.9±0.6)分，B 组病人由术前 (7.7±0.9) 分改善至术后第3 天 (2.0±0.5) 分；A 组病人术前ODI 评分 (73.1±7.9) %，术后3 天改善至 (21.9±3.8) 分，B 组病人由术前 (73.9±7.2) 分改善至术后第3天 (21.8±3.9) 分。两组病人术后第3 天腰痛VAS、腿痛VAS 和ODI 评分与术前相比均明显改善，差异具有统计学意义（P ＜ 0.001,见表3），而两组之间术后VAS 和ODI 评分差异无统计学意义。

A 组病人再手术意愿为86.7%，而B 组仅为46.7%，差异有统计学意义（P = 0.001，见表4）。

典型病例：女性，39 岁；左下肢放射痛、麻木1 周入院。入院后结合病人症状、体征、术前MRI 诊断为L5-S1椎间盘突出症。在骶管阻滞联合局部浸润麻醉下行PELD 术，术前腰痛VAS 3 分、腿痛VAS 评分8 分；术后疗效满意，腰痛VAS 评分1 分、腿痛VAS 评分1 分；评价为优。相关资料见图1、2。

讨论

1. PELD 术中麻醉方式的探讨

PELD 技术贯彻了脊柱微创治疗的理念，手术疗效明确，临床上应用颇广[11,12]。本研究团队早期均采用局部浸润麻醉方法实施手术，但部分病人术中麻醉效果不佳，尤其在行椎间孔成形术和在后纵韧带区域进行手术操作时病人难以忍受疼痛无法配合，影响手术疗效。临床学者针对术中如何有效镇痛做了大量的研究工作。2018 年高英等[9]报道了30 例病人在经硬膜外麻醉下行经皮脊柱内镜治疗之后恢复效果良好，并且在手术过程中没有出现严重的血管损伤以及神经根损伤、脊髓损伤等现象，术后6 个月随访过程中，病人的整体恢复情况显著，86.7%的病人症状痊愈，并且在随访过程中未出现并发症现象。孔维军等[8]对比分析局部麻醉与连续硬膜外麻醉下行经皮脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症的临床治疗效果，结果认为选择何种麻醉与术者的技术熟练程度、临床操作经验及应变处理能力密切相关。但选择连续硬膜外麻醉，可避免或减少病人术中疼痛等不适情况。Hua 等[7]2018 年报道了全麻下利用全内镜可视化操作进行L5-S1髓核摘除术，出现2 例神经外膜损伤，但总体来说手术疗效还算满意。但存在以下不足，其一增加病人麻醉费用的支出，其二增加了医源性神经根损伤风险，其三麻醉后需要禁食、延缓病人术后恢复，并不符合脊柱微创手术的初衷。2017 年俞海明等[13]报道了辅助椎间孔周围浸润麻醉在经皮脊柱内镜髓核摘除术中镇痛的疗效分析，结果认为辅助椎间孔周围浸润麻醉可以显著减少脊柱内镜术中的疼痛，且操作简单，安全性高。但具体操作方法是在透视下于棘突旁开约4 cm 予0.5%利多卡因行关节突外侧及椎间孔浸润麻醉，这无疑增加了术中放射暴露，存在辐射风险。

表2 两组术中各项指标的对比情况(n = 30, x±SD)

表3 手术前后临床疗效比较(n = 30, x±SD)

表4 各组再次手术意愿比较

图1 术前腰椎MRI 示L5-S1 椎间盘脱出，向尾端游离，压迫神经根 (A, B) 腰椎MRI 矢状位T2 像显示L5-S1 髓核脱出；(C, D) 腰椎MRI 轴位T2 像显示脱出髓核压迫神经根

图2 PELD 术中穿刺、放置通道、镜下器械摘除巨大髓核 (A) 术中穿刺、定位；(B) 术中放置工作套管；(C) 镜下摘除突出髓核；(D) 巨大髓核标本

2. PELD 术中采用骶管神经阻滞麻醉的优势

术中采用0.5%利多卡因进行骶管神经阻滞麻醉，局麻药物经骶管注入硬膜外腔，直接作用于硬膜和神经根，抑制钠离子通道，阻断疼痛信号传导通路，减缓相应神经支配区域肌肉、血管痉挛，使病人术中配合满意度增高。一般成年人骶管容量25 ml左右，注药量30 ml 即可达到L3-4间隙[10]，对于本次研究对象手术节段来讲可以完全达到镇痛效果。

术中麻醉效果不佳会对病人心理、生理上均造成一定的伤害，病人往往不会再次接受PELD 手术。李振宙等[14]建议采用低浓度高容量利多卡因局麻来缓解术中椎间孔成形时的疼痛，因此本研究在B 组病人手术中采用了0.5%利多卡因10～15 ml 对关节突尖部进行浸润麻醉，但术中仍有2 例病人无法耐受椎间孔成形时的疼痛而临时更改麻醉方式，而A组病人均能够顺利完成手术；骶管神经阻滞病人术中进行椎间孔成形术以及椎管内操作过程中的疼痛峰值VAS 评分显著低于单纯局部浸润麻醉组病人，说明辅助骶管神经阻滞可以有效阻滞关节突及椎间孔周围神经疼痛信号传导，在进行椎间孔成形术以及后纵韧带区域操作时病人痛感明显减轻，术中满意度高，再次选择PELD 手术的意愿度更强。