神经导航下经皮选择性半月神经节射频热凝治疗三叉神经痛*

荣道建 张海波 姜 雪 陶乃溶 宋 君 潘 海

（沈阳医学院附属中心医院疼痛诊疗中心，沈阳110024）

三叉神经痛为临床常见病，其反复发作的疼痛症状长期得不到良好控制，临床上大部分病人伴发了抑郁、焦虑、睡眠障碍等慢性疼痛相关的精神问题，生活质量大大降低[1]。三叉神经痛的治疗手段包括显微血管减压术 (microvascular decompressin, MVD)、经皮射频热凝术 (percutaneous radiofrequency thermocoagulation, PRT)、球囊压迫术及伽马刀放射治疗等[2]。在众多方法中，PRT 技术历史悠久，其操作相对安全简便及有效，对于不能耐受药物或抗拒手术治疗的病人极具优势，是当前治疗三叉神经痛较为有效的方法之一[3,4]。X 线或CT 引导下以颅底卵圆孔作为靶点穿刺是保证疗效与预防并发症的关键。采用神经导航技术有利于增加这种穿刺的安全与准确性，并减少医患人员术中射线暴露方面存在优势[5～8]。本文通过神经导航与PRT 技术的联合应用，初步探讨了神经导航下经皮选择性半月神经节射频热凝治疗三叉神经痛的临床价值。

方 法

1.一般资料

选择沈阳医学院附属中心医院2014 年6 月至2017 年3 月收治的三叉神经痛病人92 例，男40 例，女52 例；年龄43～85 岁，平均60.5 岁；病程6 个月～27 年，平均6.3 年。其中左侧疼痛33 例，右侧疼痛59 例；I + II 支疼痛8 例，II + III 支疼痛57例，I + II + III 支疼痛5 例，仅第II 支疼痛有9 例，仅第III 支疼痛13 例；其中合并高血压病17 例、脑梗死3 例。将92 例病人按随机数字表法分成两组：透视组（45 例）和导航组（47 例），两组病人一般资料各项指标的组间比较均无显著性差异(P ＞ 0.05)。本研究已获我院伦理委员会批准，病人及其家属均签署知情同意书。

纳入标准：原发性三叉神经痛；视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分＞ 8 分；采用药物治疗时间＞ 6 个月；一般状况好；无凝血功能障碍；头颅CT/MRI 排除颅内占位性病变。

排除标准：继发性三叉神经痛；VAS ＜ 8 分；未采用药物治疗；存在心肺肝肾脏疾病或凝血功能障碍。

2. 治疗方法

R-2000BA2 射频控温热凝器配套射频手术电极及电极套管针（裸端0.5 cm，长10 cm，22G，中国北琪公司）。

透视组：采用电生理监测C 形臂引导下Hartel前入路穿刺法。

导航组：术前采用高分辨力全身CT (Philips) 进行头颅薄层扫描（层厚＜ 2 mm)，要求所扫层面覆盖卵圆孔区和4 个定位标记电极，将CT 影像资料输入CAS-R-2 型神经导航系统进行三维图像重建，确定卵圆孔靶点位置后设计穿刺路径，病人带上头带并固定参考架，手术器械注册后选择导航模式，利用机械臂作为操作平台进行导航穿刺，实时虚拟显示穿刺针尖周围的解剖结构，根据轴状面、矢状面、冠状面以及三维成像屏幕界面，适时调整进针的方向与深度，穿刺针尖端接近卵圆孔靶点时（见图1），小心移动至突破感，同时病人出现电击样疼痛。接射频电极进行电生理监测，刺激电压低于0.5 伏特时异感达原疼痛部位，表明三叉神经半月节靶点定位准确。静脉注射异丙酚1～2 mg/kg 进行麻醉，一般热凝温度为55℃～75℃，以5℃为单位逐级升温，3～5 次循环 (60～90 s)，治疗持续至三叉神经痛支配区域痛觉完全消失，触摸激痛点不再诱发疼痛为止。

3. 指标监测

记录穿刺术后出现面部麻木、穿刺部位皮下血肿、口唇带状疱疹、咬肌无力、角膜反射减退、动眼神经损伤及咽鼓管损伤等不良事件的发生状况。

随访记录术后1 天、1 个月、6 个月、12 个月及24 个月病人VAS 评分，0 为无痛，10 为剧痛，以VAS 评分低于3 分为镇痛有效指标。疼痛改善疗效采用巴罗神经病学研究所 (barrow neurological institute, BNI) 疼痛预后分级进行量化比较。BNI 疼痛预后分级为：I 级为无疼痛且无需用药；II 级为偶尔疼痛且无需用药；III a 级为需持续用药但无疼痛；III b 级为用药后其疼痛可控制；IV 级为用药后其疼痛有所缓解但无法控制；V 级为疼痛无任何缓解。I 级为“疗效显著”；II 级、IIIa 级、IIIb 级为“有效”；IV 级、V 级为“无效”。采用疗效显著病人数+有效病人数/全部病人数×100%计算得出病人镇痛有效率百分比。

4. 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(x±SD)表示，组间比较采用成组t 检验，等级资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用X2检验，P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.两组病人一般资料各项指标的组间比较（见表1）

两组病人分别于术后12 个月及24 个月各失访1 例，病人一般资料各项指标的组间比较均无显著性差异(P ＞ 0.05)。透视组首次穿刺出现困难5 例，且失败2 例，导航组首次穿刺出现困难2 例，但无失败病例。首次穿刺成功率导航组(95.7%)显著高于透视组(84.4%)，但再次穿刺成功率这两组均为100%。

2.两组病人手术前后各时间点VAS 评分的比较（见表2）

两组术后各时间点与术前VAS 评分比较均明显降低 (P ＜ 0.05)，但两组内术后各时间点及两组间对应各时间点VAS 数值比较均无显著性差异 (P ＞ 0.05)。

3.两组病人术后各时间点BNI 评分镇痛有效率的比较（见表3）

两组术后1 天、1 个月及6 个月的镇痛有效率均无显著性差异 (P ＞ 0.05)，但术后12 个月及24 个月的镇痛有效率，导航组显著高于透视组 (P ＜ 0.05)。术后24 个月随访追踪导航组46 例中复发4 例 (8.7%)，而追踪透视组44 例中复发11 例 (25%)，导航组相较透视组的复发率明显降低 (P ＜ 0.05)。

4.病人穿刺术后并发症

透视组穿刺术后出现面部麻木43 例 (95.6%)、穿刺部位皮下血肿6 例 (13.3%)、口唇带状疱疹5例 (11.1%)、咬肌无力3 例 (6.7%)、角膜反射减退2例 (4.4%)、动眼神经损伤后复视及咽鼓管损伤后外耳道渗液各1 例 (2.2%)。导航组穿刺术后出现面部麻木45 例 (95.7%)、穿刺部位皮下血肿5 例 (10.6%)、口唇带状疱疹及咬肌无力各2 例 (4.3%)，无发生其他不良性事件。其中口唇带状疱疹在透视组明显高于导航组 (P ＜ 0.05)，但其他并发症在这两组之间则无显著性差异 (P ＞ 0.05)。全部病人术后并发症经对症治疗3 个月后均逐渐恢复，24 个月随访过程中没有出现颅内出血、脑脊液漏及颅内感染等严重并发症。

表1 两组病人一般资料各项指标的比较(x±SD)

表2 两组手术前后各时间点VAS 评分的比较 (x±SD)

表3 两组病人术后各时间点BNI 评分镇痛有效率的比较 (%)

图1 神经导航系统屏幕界面三维成像动态反馈穿刺路径信息 (A) 三维成像显示表面及穿刺针位置（蓝色箭头） ；(B) 轴状面穿刺的角度信息（粉色箭头）；(C) 矢状面穿刺的前后角度信息（粉色箭头）； (D) 冠状面穿刺的左右角度信息（粉色箭头）。+为卵圆孔靶点，⊙为经皮穿刺点

讨 论

PRT 操作相对安全、简便、有效得到广泛性应用，三叉神经中传导痛觉的Aδ 纤维和C 纤维在加热55℃～75℃后首先发生变性，而传导触觉的Aα纤维和Aβ 纤维则能耐受较高温度，通过温控加热可以选择性地破坏痛觉纤维，而触觉纤维能够得到部分或全部保留[9]。三叉神经第II、III 支通常可用高温长时(75℃、90 s) 进行射频热凝，由于三叉神经第I 支与视神经、动眼神经及展神经距离较近，可采用低温短时 (55℃、60 s) 对第I支进行射频热凝，PRT 术后通常会出现不同程度的面部感觉减退或麻木[10]，近来脉冲射频热凝对于减少射频术后感觉减退等并发症有独特优势[11]。PRT 技术的关键在于如何安全且精准的穿刺卵圆孔。卵圆孔在解剖位置上靠近颅底中部，其前方为眶下裂，后方有颈内动脉，前内为圆孔，后外是棘孔，盲目穿刺可导致颈动脉损伤、颅内血肿及颅神经损伤等并发症。神经导航PRT 技术通过术中虚拟图像可实时了解穿刺针尖端在颅内的位置，并根据需要调整进针的方向与深度，减少了穿刺过程中因方向偏移而导致的误伤，从而降低了术后并发症的发生率。此外，联合电生理测试可快速验证穿刺靶点的准确性，缩短了全程手术时间，从而降低了医患人员术中射线暴露的风险。

本研究首次穿刺成功率导航组显著高于透视组，但再次穿刺成功率在这两组均为100%。透视组出现首次穿刺困难及失败共7 例，主要是卵圆孔开口偏向足侧或骨质增生，并且透视显影不佳所导致。导航组出现首次穿刺困难2 例，主要是穿刺针发生轻度弯曲所导致，应用注册模具针尖重新注册后，经调整穿刺针的方向角度后完成穿刺。神经导航定位依赖于导航参考架与病人头部恒定的相对位置关系，故参考架固定不牢有可能导致定位失准。此外，应用红外线追踪计算的导航仪默认穿刺针呈线性笔直，如果穿刺针刚性较差并在术中明显弯曲，则定位准确性将受到影响[7]。电磁导航定位可规避穿刺针笔直的要求而直接追踪针尖，在未来可能具有更大的应用前景[12]。在24 个月的随访中，两组术后各时间点与术前VAS 评分比较均明显降低，但两组内术后各时间点及两组间对应各时间点VAS 评分比较则均无显著性差异。两组术后1 天、1 个月及6 个月的镇痛有效率均无显著性差异，但在术后12 个月及24 个月的镇痛有效率，导航组显著高于透视组，且导航组相较透视组的复发率明显降低。本研究表明两组病人均有较好的近期镇痛效果，但导航组病人的远期镇痛效果更佳且复发率更低。研究证实没有神经导航引导PRT 时失败率可达10%左右，而采用神经导航引导PRT 则可获得更持久的疼痛缓解且较少发生不良并发症[13]。

PRT 发生常见并发症包括面部感觉减退或麻木、穿刺部位皮下血肿及口唇带状疱疹等，其他少见并发症包括角膜反射减退并发角膜溃疡、动眼神经损伤后复视、咽鼓管损伤后外耳道渗液及咬肌无力并发颞颌关节功能紊乱等。本文透视组中均有上述并发症的发生，但导航组中没有发生诸如角膜反射减退、动眼神经损伤后复视及咽鼓管损伤后外耳道渗液等不良性事件。其中口唇带状疱疹在透视组明显高于导航组，但其他并发症在这两组之间则无显著性差异。全部病人术后并发症经对症治疗3 个月后均逐渐恢复，24 个月随访过程中没有出现颅内出血、脑脊液漏及颅内感染等严重并发症。有学者认为由于X 线或CT 引导穿刺均不能显示半月神经节，主要通过电刺激测试来验证射频靶点，术后通常导致较多并发症且镇痛效果差异较大。神经导航系统则具有非常明确的靶点方向和位置目标，能够避免射频电极与半月神经节毗邻的其他颅神经接触，可极大地降低术后相关并发症的发生，并减少医患人员术中射线暴露方面存在显著的优势[7,8]。

综上所述，神经导航系统可使手术靶点可视化，通过穿刺路径的最佳设计，术中可实时调整进针的方向与深度，避开靶点周围重要组织结构，准确无误抵达手术预设靶点，使手术更加安全可靠，提高了穿刺成功率与镇痛有效率，极大地减少了术后并发症，对医患人员的辐射伤害达到最小化。本文尚存在样本数较少且随访时间较短之不足，还需今后更多病例且更久随访数据来进一步分析论证。