顺产后肠系膜上静脉血栓形成并肠坏死一例及文献复习

2020-08-24张文明丰帆张洪伟

腹部外科 2020年4期

张文明，丰帆，张洪伟

(1.第四军医大学西京医院消化外科，陕西西安 710032；2.临夏州人民医院普外科，甘肃临夏 731100)

静脉血栓形成是妊娠期及产褥期危及母体生命的主要并发症之一[1]。其中，血栓形成常位于盆腔及下肢深静脉，其预防及诊治方法相对成熟。然而，产后合并肠系膜上静脉和(或)门静脉血栓形成较为罕见。由于该病起病隐匿，且常缺乏特异性症状和体征，早期诊断较为困难，极易延误治疗，导致肠坏死，进而危及生命。本文报道1例顺产后合并肠系膜上静脉血栓形成并肠坏死病人的诊治经过，同时结合相关文献及我科的经验对产后肠系膜上静脉和(或)门静脉血栓形成的流行病学特点、发病机制、诊断及治疗等方面进行详细的探讨。

临床资料

病人：女性，24岁，主因“顺产后20 d伴进行性腹痛腹胀4 d”于2018年5月31日就诊于我院急诊科。既往体健，妊娠期顺利，G1P1，产程顺利。病人于入院前4 d出现中上腹疼痛，时轻时重，有排气排便。入院当天病人腹痛进行性加重，且伴有腹胀、恶心、呕吐、呕血并暗红色血便。为进一步诊治收住我科。体格检查：体温37.2 ℃，脉搏148 次/min，呼吸26 次/min，血压112/72 mmHg。神志清，精神差，面色苍白，睑结膜略显苍白，心肺未及明显异常，腹部膨隆，肝脾触诊不满意。左中上腹腹肌紧张，全腹压痛，以左上腹为主，肠鸣音未闻及。诊断性腹腔穿刺，穿出血性腹水。辅助检查：①腹部彩色多普勒示：门静脉主干及左右支内径正常，未见血流信号，栓子形成；胰后段脾静脉及肠系膜上静脉内径正常高限，未见血流信号，可疑栓子形成；腹腔积液(中量)。②腹部CT示：肠系膜上静脉及其分支弥漫性密度增高，考虑血栓，小肠梗阻、肠壁水肿明显，腹盆腔积液。③血常规示：白细胞计数26.77×109/L，中性粒细胞百分比为0.847，血小板计数287×109/L，红细胞计数4.38×1012/L。④凝血功能示：D-二聚体12 830 μg/L，纤维蛋白原降解产物43.01 mg/L。

完善术前准备，急诊行“剖腹探查术”。进腹后见大量血性腹水，量约2 000 ml。从距屈氏韧带50 cm处至距回盲部40 cm处小肠全部坏死，坏死肠管长约320 cm。小肠系膜不同程度的水肿、坏死，静脉可见血栓。考虑剩余肠管较短且有术后继发血栓及吻合口漏的可能，遂行“坏死肠管切除、远端小肠关闭、近端小肠造瘘术”。术后诊断：①急性弥漫性腹膜炎；②肠系膜上静脉血栓形成伴肠坏死。术后转送病人至ICU继续治疗，予以低分子肝素钙皮下注射抗凝、肠外营养等对症支持治疗。术后病人病情平稳，予以出院。术后病理：(部分小肠切除标本)肠壁充血水肿，局部缺血糜烂伴坏死，局部出血性梗死，肠壁血管内查见混合血栓形成。术后3个月行造瘘还纳术，病人病情平稳，一般情况可，但仍需间断性静脉营养支持治疗。

讨论

静脉血栓形成是妊娠期及产褥期危及母体生命的主要并发症之一，其中最常见的为下肢深静脉血栓，而产后肠系膜上静脉血栓极为罕见。阎立爽等[2]基于29 325例样本的研究表明，产后合并下肢深静脉血栓形成的发病率为0.055%。其中，剖宫产后合并下肢深静脉血栓形成的发病率为0.078%，自然分娩后合并下肢深静脉血栓形成的发病率为0.032%，剖宫产后合并下肢深静脉血栓形成的发病率约为顺产后的2.4倍。其他小样本报道也发现了相同的规律[3-7]。提示产后下肢深静脉血栓形成更常见于剖宫产术后。但是产后合并门静脉及肠系膜静脉血栓形成的相关流行病学规律仍不清楚。因此，我们检索了国内外相关文献，收集了10例产后肠系膜动、静脉血栓伴肠坏死的病例并进行了分析(表1)。在包括本病例在内的11例病人中，2例为肠系膜上动脉分支栓塞或痉挛，1例具体信息不详，1例为肠系膜上静脉和下静脉属支均有血栓形成，其余7例均为肠系膜上静脉和(或)门静脉的主干或属支血栓形成。鉴于样本量少，对于产后动、静脉均可能发生血栓、且不同的静脉血栓发生在产后的时间存在差异等这些情况需要在以后的研究中进一步探讨。

肠系膜静脉血栓分为原发性和继发性两种，临床上绝大多数病人为继发性肠系膜静脉血栓。除了既往的腹部手术史之外，肝硬化门静脉高压(尤其是脾切除术后)[17]，高凝状态及Ⅴ因子Leiden基因突变，恶性肿瘤，腹腔炎症，口服避孕药，血液系统疾患如真性红细胞增多症、血小板增多症、纤维蛋白原增多症、骨髓增殖性疾患及高半胱氨酸血症等均是继发性肠系膜静脉血栓形成的主要致病原因[18]。

除了上述的原因外，引起产后肠系膜静脉血栓形成的原因可能还有：产褥期由于分娩后大量血液从子宫进入体循环，加之组织间液回吸收，血容量增加15%～25%，使心脏负荷加重，而保护胎儿生长发育的雌、孕激素从血液循环中骤降，致使心脏排血量减少，外周阻力增加[14]。

门静脉及肠系膜静脉血栓形成后一部分病人会出现肠坏死，而一旦进展为肠坏死，则危及生命。因此，及时有效地判断病人产后是否存在肠系膜静脉血栓以及是否合并肠坏死极为重要。肠系膜静脉血栓病人可能出现下列症状和体征：①腹痛，发生率为91%～100%。通常腹痛症状与体格检查不相符[19]。对于产后数小时内即发生肠系膜静脉血栓的病人，由于产后宫缩引起的疼痛或剖宫产切口痛可能掩盖其腹痛症状，导致延误病情，直到出现腹膜炎体征才高度怀疑此病，但此时多已出现肠坏死。②恶心、呕吐、呕血、黑便或血便。③腹水。诊断性腹腔穿刺是诊断与评估本病严重程度的一项重要手段，如腹穿抽出血性液体，考虑已并发肠坏死，应即刻行剖腹探查。④心率加快。当出现肠坏死时，心率可逐步升高，甚至超过150次/min。

部分辅助检查对诊断也具有指导性意义：①血象显著升高，主要为白细胞计数及中性粒细胞百分比增高。②D-二聚体显著升高[20]。研究表明，D-二聚体对静脉血栓形成的敏感性高(94%～99%)[21]，其检测结果特别高时对血栓形成有很高的提示作用[22]。③肠系膜血管超声检查可作为早期检查手段，但对技术水平要求较高。④腹部增强CT扫描是目前最常用的检查方法，其准确率在90%以上[23]。⑤3D-CTA可清晰地显示肠系膜静脉血栓的位置和累及范围，准确率可达100%[24]。

产后合并肠系膜上静脉血栓形成的处理应当根据病情而定。对于不伴有肠坏死的病人，主要进行抗凝溶栓和对症支持治疗，同时还应密切观察腹部体征的变化。对疑有肠坏死的病人，应立即行剖腹探查术，如发现肠管坏死，则切除坏死肠管。肠管切除后的消化道重建有多种选择：①直接吻合。此种方式适合剩余肠管质量非常高的病人，或者剩余肠管非常短无法行造瘘的病人。此种方式优点为无需二次手术。弊端为如术后近期再次出现肠坏死，无法迅速判断病情；而且可能出现吻合口漏。②将近端小肠的断端与距远端小肠断端约15 cm左右的侧壁行端侧吻合，远端小肠的断端行腹壁造瘘。此种方式的优点为后期的关瘘手术相对简单，无需进腹。而且如果怀疑有继发性肠坏死，可经造瘘口行肠镜检查以明确诊断。弊端为仍有吻合口漏的风险。③近端直接造瘘，远端同样造瘘或者直接关闭旷置。此种方式的优点是没有吻合口，不用担心吻合口漏。同时便于后期观察病情。弊端是后期还需二次手术行造瘘口还纳。对于本例病人，剩余肠管仅约90 cm，且肠管质量欠佳，不排除继发肠坏死的可能。因此我们采用了第三种方式，近端小肠造瘘，远端关闭。这样，便于观察病情。手术后的抗凝治疗至关重要，可使血栓再发率从26%减少到14%，病死率从59%减少到22%[25]。