超低位直肠癌前切除术后吻合口漏风险因素分析

余向南，徐鲁明，宾雅雯，陶凯雄，王征，王国斌

(华中科技大学同济医学院附属协和医院,1.胃肠外科,2.再生医学中心，湖北 武汉 430022)

直肠癌是常见的消化道肿瘤之一，我国直肠癌发病率为13.64/10万人(2014年)，且呈上升趋势[1-2]。手术是治疗直肠癌的重要方式。临床上通常将距肛缘5 cm以下的直肠癌称为超低位直肠癌，既往认为对于超低位直肠癌，需要行经腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection, APR)[3]，但此术式后的永久造口对病人生活影响较大。新辅助治疗的运用及肿瘤生物学研究发现只有4%～10%的直肠癌向远端浸润超过1 cm[4-7]，这为目前超低位直肠癌保肛手术提供了理论及实践基础，但低位吻合会增加吻合口漏发生风险[8]。吻合口漏的发生与肿瘤原位复发率及肿瘤相关死亡率密切相关[9-10]，因此分析超低位直肠癌前切除术后吻合口漏的发生率及相关危险因素尤为重要。本文通过回顾性分析2014年1月至2018年8月间，华中科技大学同济医学院附属协和医院外科收治的311例距肛门≤5 cm并行直肠癌前切除术病人的临床资料，探讨超低位直肠癌吻合口漏的发生率及相关危险因素，为临床工作提供一定的指导。

资料与方法

一、 研究对象

采用回顾性病例对照研究方法，收集华中科技大学同济医学院附属协和医院外科2014年1月至2018年8月收治的超低位直肠癌并行前切除术病人临床资料。纳入标准：①术前病理证实为直肠癌，肿瘤下缘距离肛缘≤5 cm；②行开腹或腹腔镜前切除术，手术遵循全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)原则。排除标准：①既往腹部手术史；②既往肿瘤病史；③急诊手术；④术中发现肿瘤为多发病灶；⑤存在信息缺失。根据上述标准，共纳入311例直肠癌病人，其中男性175例，女性136例，平均年龄56.9岁(22～87岁)。本研究经华中科技大学同济医学院医学伦理委员会审批通过。

二、 手术方式

遵循TME手术原则，切除肿瘤两端肠管后，评估肠管长度，必要时游离脾曲，管状吻合器行肛管或直肠与乙状结肠吻合，加固吻合口，盆腔留置骶前引流管，检查吻合切除圈是否完整，手术医生根据经验行预防性造口及放置肛管。

三、吻合口漏的诊断标准

按照国际直肠癌研究组(International Study Group of Rectal Cancer，ISREC)2010年对吻合口漏定义，本研究中吻合口漏定义为：直肠切除术后，肠壁吻合处因各种原因导致缺损而引起肠管内外腔隙相通[11]。

吻合口漏诊断标准：①盆腔引流管引流出粪样引流液；②盆腔引流管引流液突然增多，或引流出气体；③持续低热或体温正常后再次发热伴有持续浑浊引流液；④直肠指诊触及吻合口部位缺损；⑤持续的发热、腹膜炎，再次手术发现吻合口缺损。

四、统计学方法

采用SPSS(24.0版)统计学软件进行数据分析。计数资料用频数和百分比表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法分析吻合口漏发生与相关因素关系，并将差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析，确定影响吻合口漏发生的独立相关因素。P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、 术后吻合口漏的发生率

311例行超低位保肛手术直肠癌病人中，男性175例，女性136例，平均年龄56.9岁(22～87岁)，其中23例(7.40%)术后发生吻合口漏(表1)，其中A级吻合口漏9例，B级漏12例，C级漏2例。

二、 吻合口漏危险因素分析

单因素分析结果显示：吸烟史(P=0.001)、饮酒史(P=0.001)、糖尿病史(P=0.038)、预防性造口(P=0.010)与吻合口漏发生相关(表1)。多因素分析结果显示：预防性造口[P=0.015，OR=0.325，95%CI(0.131,0.807)] 为直肠癌超低位保肛手术后吻合口漏发生的独立相关因素(表2)。

讨 论

直肠癌术后吻合口漏严重影响病人术后生存质量[12]。吻合口漏一旦发生，短期内延长病人住院时间，增加住院费用，甚至导致非计划内的再次手术和死亡[13-14]；长期可能增加肿瘤复发概率，降低病人生存期[9-10]。虽然近年来手术技术及器械不断改进，但吻合口漏发生率没有明显改善，仍是直肠癌术后严重并发症之一。国内外文献报道的吻合口漏发生率为3.8%～15%[11-17]，本研究中低位直肠癌低位前切除术后吻合口漏发生率为7.4%，在上述报道区间内。

表1 311例超低位直肠癌前切除术后吻合口漏 发生率与临床特征单因素分析[例(%)]

表2 311例超低位直肠癌前切除术后吻合口漏 发生的多元Logistic回归分析

吻合口漏发生是多种因素导致的复杂过程。先前研究通过回顾性或前瞻性分析直肠癌术后吻合口漏危险因素，得到的结果不尽相同，主要包括病人自身因素，如性别、年龄、药物使用等；手术相关因素，如手术方式、吻合器数目、肠系膜下动脉结扎位置等；以及肿瘤相关因素，如肿瘤大小、位置、合并症等[8,18-19]。本研究针对超低位直肠癌前切除术病人，通过单因素及多因素分析发现吸烟史、饮酒史、糖尿病史、预防性造口与术后吻合口漏发生相关。其中，预防性造口为超低位直肠癌前切除术后吻合口漏发生的独立保护因素。

本研究中吸烟病人吻合口发生率为16.44%，约为不吸烟病人4倍(4.62%)。既往文献显示吸烟与多种术后伤口并发症相关[20-21]，原因主要为以下几个方面：①吸烟通过直接或间接的作用导致血管收缩、血红蛋白携氧能力下降，引起组织灌注不足，氧分压过低[22-23]；②烟草中的尼古丁导致血小板5-羟色胺增多，促进血小板聚集，增加微血栓形成，影响伤口局部微循环[24]；③烟草可引起伤口胶原沉积减少、拉伸强度降低[25]；④烟草抑制免疫细胞(如巨噬细胞)在伤口聚集，导致吻合口局部感染发生，影响愈合[26]。因此，吸烟可能通过影响吻合口部位的愈合过程，增加吻合口漏发生比率。Kim等[27]的研究也证实了重度吸烟病人直肠癌术后吻合口漏及狭窄风险明显增高。

酒精的摄入对人体影响是多方面的，有研究者发现，酒精的摄入可以引起维生素缺乏，降低组织的愈合能力[28]。Tønnesen等[29]发现在发生术后并发症的饮酒病人中存在亚临床心功能不全、免疫抑制及机体凝血功能下降等吻合口漏危险因素。本研究单因素分析也发现有饮酒史的病人吻合口漏发生率明显增加。

糖尿病影响伤口愈合。高血糖导致的糖基化产物堆积、氧化应激增加及细胞凋亡增加可能抑制伤口愈合，同时，高血糖病人组织中细胞因子缺乏、炎症因子表达异常及血管新生相关细胞功能障碍不利于伤口愈合[30]。国内外均有研究发现糖尿病病人直肠癌术后吻合口漏发生率更高[31-32]。

预防性造口可减少急性腹膜炎等吻合口漏发生后的严重并发症，但是否可减少吻合口漏发生则存在较大争议。有研究显示预防性造口可以降低吻合口漏的发生率：预防性造口通过转流粪便，保证了远端吻合口的相对洁净及相对低张力，有利于吻合部位愈合，减少漏的发生[33-34]。本研究就低位直肠癌吻合口漏单因素分析显示，预防性造口可减少吻合口漏的发生(吻合口漏发生率4.52%比12.50%)，多因素分析显示预防性造口为吻合口漏发生的保护因素[P=0.015，OR=0.325，95%CI(0.131,0.807)]，与上述研究结果相同。但也有部分学者研究认为预防性造口不会导致吻合口漏发生率的降低[35]。Kang等[36]的研究数据显示造口病人吻合口漏发生率高于未造口组，其原因在于，针对那些存在手术复杂困难、低位吻合或者新辅助治疗等其他漏的高危因素的病人，临床医生会更多地进行预防性造口。

综上所述，吸烟、饮酒、糖尿病与术后吻合口漏发生相关；预防性造口可以预防吻合口漏发生，对有吻合口漏高危因素的超低位直肠癌保肛手术病人行预防性造口处理有助于降低吻合口漏发生概率。