内镜下Dual-knife开窗术在困难胆管插管中的应用

曹英豪，邓胜和，吴轲，古俊楠，毛富巍，程平，宋自芳，殷涛，胡钢，王继亮，陶凯雄，王国斌，刘科，蔡开琳

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科，湖北 武汉 430022；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院急诊外科，湖北 武汉 430022；3.华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科，湖北 武汉 430022；4.华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺外科，湖北 武汉 430022；5.安徽医科大学附属合肥医院 合肥市第二人民医院肝胆外科，安徽 合肥 230601)

近年来，内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopan-creatography，ERCP)被广泛应用于胆胰疾病的诊断和治疗，胆管插管成功是进一步治疗的先决条件[1-4]。然而由于十二指肠降部解剖变异、乳头方向、大小差异及胆胰病变，即使是拥有丰富经验的内镜医师，无法进入胆总管仍然是一个常见的问题[5]。针状刀乳头预切开术和针状刀开窗术是目前用于困难的胆总管(common bile duct，CBD)插管的两种主要的补救技术，但是常常伴有出血、穿孔和术后胰腺炎等并发症[6]。Dual-knife常用于内镜下黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)；然而到目前为止，还没有临床试验证明，在常规ERCP插管失败的病人中，使用Dual-knife乳头开窗术(Dual-knife fistulosphincterotomy，DKF)的安全性和有效性。本研究将华中科技大学同济医学院附属协和医院2014至2019年间接受ERCP治疗中困难插管的215例病人进行回顾性分析，旨在探讨Dual-knife在困难性ERCP插管中的应用的安全性和有效性。

资料与方法

一、临床资料

自2014年3月至2019年8月，我院内镜中心完成治疗性ERCP共2 564例，12例因胃或十二指肠的病理性狭窄而放弃ERCP，困难插管病人包括用切开刀及造影管及黄斑马导丝不能插入胆管或胰管而采用DKF的共215例，在行DKF的病人中男性112例，女性103例；年龄19～92岁，平均年龄46岁。197例病人明显上腹部不适或疼痛入院，156例病人伴有间歇或持续的不同程度黄疸；128例病人CT或磁共振胰胆管成像(MRCP)提示为胆总管结石，占同期实施ERCP人数的4.99%，21例为壶腹部结石嵌顿，占同期实施ERCP人数的0.82%，11例为恶性胆道狭窄，占同期实施ERCP人数的0.43%，7例病人乳头括约肌功能不全，占同期实施ERCP人数的0.27%，12例十二指肠乳头癌，占同期实施ERCP人数的0.47%，13例急性化脓性胆管炎及胆源性胰腺炎23例，占同期实施ERCP人数的1.40%。两组病人基线资料无明显差异，具有可比性。所有的开窗术都是由一位经验丰富的内镜医师(蔡开琳)进行的(拥有近1 500例ERCP操作经验，包括近200次乳头预切开操作)。该研究已通过华中科技大学同济医学院附属协和医院伦理委员会批准，病人知情同意并签署知情同意书。

二、方法

1.器械和材料 标准电子十二指肠镜(日本，Olympus TJF-290V),Dual-knife刀头长度1.5～2 mm可伸缩(日本，Olympus，KD-650Q/U)，高频电刀发生器(ESG-100，智能切、凝系统，ICC 200; ERBE CoTübingen, Germany),导丝(Boston Scientific 公司，Hydra Jagwire，直径0.035 in，长度450 cm)，开窗时采用凝切混合电流(功率：切80 W，凝30 W)。

2.切开标准及方法 DKF的指征是：①十二指肠明显大乳头，影像学怀疑乳头嵌顿者；②反复性选择性胆管插管超过30 min未成功；③放置胰导丝超过15 min或已行乳头括约肌切开仍无法插管成功者。相关禁忌证：①手术解剖学改变(Billroth Ⅱ胃切除或Roux-en-Y吻合)且正在服用抗凝药物(如华法林或阿司匹林)的病人；②憩室内乳头或者乳头长度不够。具体操作方法：调整乳头至内镜视野中央的理想位置，电刀出针，从乳头隆起最高处或距离乳头根部上1/3处，根据乳头的形态及胆管走行来判断切开刀的方向，通常自11点钟位向乳头开口处方向下逐层切开，使用混合电流(指数 4.0～4.5)，像钻井样依次切开乳头黏膜、壶腹部括约肌和壶腹部前壁，电切时一旦发现有胆汁溢出，及时停止开窗，应用三腔切开刀和导丝尝试插管。胆管插管成功后，可根据情况决定是否采用标准乳头切开法继续扩大切口。

结 果

一、Dual-knife开窗情况

215例病人预切开及开窗后 ERCP 选择性插管成功212 例, 失败3例，成功率为 98.60%。所有病人中共有191例在乳头上1/3处进行开窗术，其余24例从乳头根部或从乳头1/2处进行开窗。在大多数情况下，开窗后需要行标准的内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)或者扩张球囊扩大乳头切口。再进行乳头切开后，35例病人插管时反复插入胰管，我们遂放置胰管支架。128例胆总管结石病人在插管成功后应用取石网篮、球囊、碎石网篮等成功取出结石，11例恶性胆道狭窄及12例乳头癌病人经影像学和内镜下评估，均置入金属胆道支架，支架长度6～12 cm,均越过狭窄段，支架置入后可见大量黑色胆汁流出；3例病人在行开窗术后反复尝试插管，由于操作时间较长，加上乳头部水肿，最终无法插管成功，考虑病人黄疸较重，遂选择PTCD进行处理；预切插管成功的平均时间为3.5 min(范围2～8 min)。在手术过程中，有15例病人出现乳头出血，3例病人因开窗过深怀疑潜在性穿孔。

二、并发症的发生

Dual-knife开窗术主要的并发症是出血、穿孔、术后胰腺炎和胆管炎。在我们的研究中，手术切开过程中有15例病人出现创面出血,我们首先采用黏膜下注射肾上腺素配合表面喷洒去甲肾上腺素，然后应用Dual-knife进行凝固止血，其中12例病人出血停止，2例病人仍旧间断渗血，我们在插管成功后采用扩张球囊进行压迫，后行和谐夹夹闭创面，最终止血成功；1 例止血后转入介入科控制后二次内镜下止血成功；3例怀疑潜在性穿孔的病人，术后行急诊腹部CT，结果提示腹膜后少量集气，后采用保守治疗好转。

三、术后随访

DKF术后随访发现，215例病人中有21例(9.77%)出现轻、中度胰腺炎，15例病人出现胆管炎，与同期标准插管成功病人相比术后并发症发生率无明显增加(χ2=0.843，P=0.839)(表1)。不同类型病人中并发症发生情况见表2。3例潜在穿孔病人通过禁食、肠外营养治疗最终好转；所有出现胰腺炎和胆管炎的病人均采取保守方法进行治疗，并康复出院。术后没有出现迟发性出血或者穿孔情况，也没有与该手术相关的死亡病例。

表1 ERCP术后并发症比较[例(%)]

表2 不同种类病人开窗术后并发症比较[例(%)]

讨 论

十二指肠乳头切开术是继传统胆管插管失败后另一种胆总管插管的新方法。其中针刀乳头切开术是应用最广泛的预切技术，但针刀预切乳头状切开术的安全性差异很大，有2%～34%的病人可能出现相关并发症包括出血、穿孔和胰腺炎等[7-8]。此外采用针刀预切乳头技术难度较高，它需要丰富经验来控制刀的轴向和深度。Dual-knife，一种使用2 mm(KD-650 L;奥林巴斯，日本东京)或1.5 mm (KD-650Q/U;奥林巴斯)切刀，通常用于ESD。它的球形尖端和不可调节的长度使针在切除病变时不太可能滑倒和穿透组织。由于预切乳头切开术的过程与ESD相似，Dual-knife预切术可能比针刀更容易学习和实施，也更安全。

我们所采用的技术是对既往采用针刀方法的改进。使用Dual-knife进行乳头开窗术,与标准针刀相比具有以下优点：①Dual-knife球形针尖和1.5 mm的长度使针在切割乳头时不易打滑并深入组织；②其可伸缩刀头，在内镜下无需确认，随时调节可避免损伤周围组织；③Dual-knife的口径远小于标准针刀，方便了乳头切开术的预切；④Dual-knife膨大端带凝血电流，有利于术中急性出血的止血。Dual-knife的这些优点可实现对乳头的精准有效开窗，明显减少出血与穿孔。在我们的病例中，采用DKF对困难ERCP插管的成功率为98.60%，平均用时3.5 min(2～8 min)，仅一例病人术后发生胰腺炎，无一例病人死亡。

十二指肠乳头开窗术中最常见的并发症是出血和穿孔，通常是由于没有正确地判断胆管走行，针刀切开方向和深度不正确。在一项研究中，内镜下采用针刀行乳头预切开的出血率为28%[9]。在我们的研究中，215例病人中有15例病人在行乳头开窗术中出血，我们首先采用黏膜下注射肾上腺素配合表面喷洒去甲肾上腺素，然后应用Dual-knife进行凝固止血，其中12例病人出血停止；2例病人仍旧间断渗血，我们在插管成功后采用扩张球囊进行压迫并配合和谐夹，最终止血成功；1 例病人止血失败，遂转入介入科控制后二次内镜下止血成功。理论上，Dual-knife的电流密度随刀尖尺寸的增大而减小，Dual-knife的刀尖圆钝，电流密度低，因此与标准的锋利针刀相比，它在进行开窗时乳头的出血可能性更小，而且在止血方面更有效[10]。

十二指肠乳头开窗术是在困难插管或者乳头预切开失败的情况下才采取的办法，由于病人乳头及胆道与正常结构已有差异,加之乳头开窗本身具有一定的盲目性和危险性,术后胰腺炎发生率可能增加，故对病人的选择必须慎之又慎[11]。虽然有Meta分析发现乳头状预切开术是ERCP术后胰腺炎的独立危险因素，但相关研究表明在严格筛选病人后行乳头开窗并不增加术后胰腺炎的发生率[12-19]。我们的病人选择标准与 Kim等[20]所用的标准相似，即插管时间超过30 min，胆管和胰管均无法插管成功，或者利用切开刀行乳头预切开后仍旧插管失败。我们发现在所有215例病人中有21例病人发生术后胰腺炎，但全部为轻-中度胰腺炎，均采取保守治疗后好转出院。此外，在我们的研究中，有191例病人的乳头开窗术是从乳头上1/3开始的。据报道，通过乳头上方来避免胰腺导管的热损伤，可将胰腺炎的风险降到最低[21]。

综合文献[22-25]并结合我们的经验认为，为提高DKF的成功率并减少其并发症，术中还应特别注意：①应由有丰富ERCP操作经验的内镜医生进行；②对纳入病人具有严格的标准；③切开方向，应与乳头隆起部的轴线方向一致，以增加显露胆管的概率；④先采用钻井式切开法，见黄色胆汁立刻停止开窗；⑤开窗处出血后应立刻处理，可应用去甲肾上腺素喷洒创面，电凝出血点；⑥乳头部结石嵌顿者可采取从上到下劈开乳头；⑦乳头开窗后仍然插管困难者、操作时间过长应及时放弃，可待5～7 d乳头局部水肿消退后再行内镜治疗。

我们的结果表明了Dual-knife在ERCP困难插管中的可行性，但本研究同时存在一定的缺陷，就是是未进行对照研究，需要对更大的样本进行临床对照研究，以确定Dual-knife与传统针刀相比的安全性和相对效益。

综上所述，我们发现在进行ERCP标准插管失败病人中采用Dual-knife行开窗术是一种有效、简便、安全的方法，可明显提高插管成功率，不增加病人并发症发生率，值得在临床中推广。