利咽散结方对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并原发性高血压患者睡眠呼吸暂停低通气指数、最低血氧饱和度及动态血压的影响※

王 强 申雪娜 来 于 高 慧 孙 侃 胡筱冉

(河北省石家庄市中医院心三科，河北 石家庄 050051)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是由于睡眠时上气道反复塌陷、阻塞引起呼吸暂停、低通气导致间歇性低氧血症、高碳酸血症及睡眠结构紊乱，进而发生一系列病理生理改变的临床综合征。原发性高血压是以体循环动脉血压增高为主要特征，可伴有心、脑、肾等器官损害的临床综合征。《睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识》明确指出，约50%的OSAHS患者患有原发性高血压[1]。目前现代医学治疗OSAHS合并原发性高血压多分而治之，应用降压药降压，持续气道正压通气(CPAP)或手术治疗OSAHS，但都存在局限性。2017-10—2018-12，我们在苯磺酸氨氯地平片治疗基础上应用利咽散结方治疗OSAHS合并原发性高血压45例，并与单纯应用苯磺酸氨氯地平片治疗45例对照，观察对患者睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)、最低血氧饱和度(LSaO2)及动态血压的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部90例均为河北省石家庄市中医院心三科(门诊39例，住院51例)患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组45例，男26例，女19例；年龄32～67岁，平均(50.43±6.06)岁；OSAHS病程2～4.5年，平均(2.85±0.35)年；原发性高血压病程1～10年，平均(8.02±1.35)年。对照组45例，男24例，女21例；年龄30～64岁，平均(49.11±6.18)岁；OSAHS病程2～5年，平均(2.72±0.43)年；原发性高血压病程1～12年，平均(7.31±1.25)年。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版)》[2]中OSAHS的诊断标准：>7 h的睡眠监测中呼吸暂停反复发作>30次或AHI≥5次/h。参照《中国高血压防治指南2018年修订版》[3]中原发性高血压的诊断标准：在未用抗高血压药物情况下，非同日3次测量收缩压≥140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，舒张压≥90 mmHg。参照《中医症状鉴别诊断学》[4]中原发性高血压肝郁化火证、痰浊瘀阻咽喉证的诊断标准，自拟肝火痰浊证，主症：眩晕、打鼾；次症：嗜睡，咽喉不利，面红眵多，大便黏腻，口苦；舌脉：舌黯，苔厚腻，脉濡滑数有力。以上符合2个主症、至少2个次症，结合舌脉即可诊断为肝火痰浊证。

1.2.2 纳入标准 符合以上OSAHS、原发性高血压诊断标准及中医辨证标准；收缩压≤160 mmHg，舒张压≤100 mmHg；患者意识清楚，依从性好；本研究经河北省石家庄市中医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 下颌后缩等上呼吸道解剖结构异常的患者；有心肌梗死病史、严重心律失常、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全的患者；妊娠期或哺乳期妇女；有严重精神疾病及认知功能障碍者；不能耐受研究药物者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予苯磺酸氨氯地平片(苏州东瑞制药有限公司，国药准字H20020390)5 mg，每日1次口服。夜间右侧卧位睡眠，低盐低脂饮食。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予利咽散结方。药物组成：决明子15 g，夏枯草12 g，姜半夏9 g，炒白术9 g，浙贝母9 g，罗布麻叶9 g，薄荷6 g，丹参9 g。由石家庄市中医院制剂室制备，以上药物用药物粉碎机40目粉碎后装袋，6 g/袋，每次2袋，150～180 mL开水冲泡，每日3次服。

1.3.3 疗程 2组均治疗12周。

1.4 观察指标及方法 ①采用便携多导睡眠监测仪(Alice PDx型，美国飞利浦公司)监测2组治疗前后AHI、LSaO2变化，要求睡眠时间不少于7 h。②采用动态血压仪(Oscar2型，美国顺泰公司)监测血压，设定日间(07:00～22:00)血压测量频率1次/0.5 h，夜间(22:00～07:00)血压测量频率1次/1 h，袖带充气时将手臂下垂放松，监测期间患者日常活动不受限制，但需保证有效血压测量次数>80%。记录2组治疗前后24 h平均收缩压(24 hSBP)、24 h平均舒张压(24 hDBP)、日间平均收缩压(dMSP)、日间平均舒张压(dMDP)、夜间平均收缩压(nMSP)、夜间平均舒张压(nMDP)、24 h收缩压平滑指数(24 hSIS)、24 h舒张压平滑指数(24 hSID)、日间收缩压平滑指数(dSIS)、日间舒张压平滑指数(dSID)、夜间收缩压平滑指数(nSIS)、夜间舒张压平滑指数(nSID)的变化。③比较2组治疗前后中医症状评分[4]变化，对眩晕、打鼾、嗜睡、咽喉不利、口苦、面红眵多及大便黏腻进行评分，根据严重程度分为无、轻、中、重度，分别记0、1、2、3分，分值越高表示症状越重。

2 结 果

2.1 2组治疗前后AHI、LSaO2比较 见表1。

表1 2组治疗前后AHI、LSaO2比较

由表1可见，2组治疗后AHI较本组治疗前降低(P<0.05)，LSaO2较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组AHI低于对照组(P<0.05)，LSaO2高于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后动态血压比较 见表2。

表2 2组治疗前后动态血压比较

由表2可见，2组治疗后24 hSBP、24 hDBP、dMSP、dMDP、nMSP、nMDP均较本组治疗前降低(P<0.05)，24 hSIS、24 hSID、dSIS、dSID、nSIS、nSID均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组24 hSBP、24 hDBP、nMSP及nMDP均低于对照组(P<0.05)，24 hSIS、24 hSID、nSIS、nSID均高于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后中医症状评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后中医症状评分比较 分，

由表3可见，2组治疗后各中医症状评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

3 讨 论

OSAHS和原发性高血压都是临床常见病，二者关系密切，都严重影响人类健康[5]。有研究发现，OSAHS带来的睡眠呼吸紊乱显著增加了高血压的风险，提高了心脑血管疾病发病率和死亡率[6]。原发性高血压是以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，其发生和发展受肾素—血管紧张素—醛固酮(RASS)系统、神经元离子通道、神经—免疫调节、非编码RNA、炎症等因素影响[7]。OSAHS病理生理改变广泛，涉及机体多个系统，涉及氧化应激反应及炎性反应，交感神经系统改变，缺氧再灌注损伤等，患者一般存在缺氧和再氧合的交替出现，在呼吸暂停时机体处于低氧环境，呼吸恢复时机体处于再氧合状态，在氧合过程中会产生大量的氧自由基，从而引起氧化应激反应[8]。一方面，氧化应激使体内产生大量直接损伤动脉血管内皮的氧自由基，造成血管的炎性损害及重塑[9]；另一方面，氧化应激产生的活性氧作用于颈动脉窦及主动脉弓上的压力感受器，造成压力感受器调控能力下降，引起血压升高[10-11]。另外，OSAHS最重要的病理生理改变是低氧血症和高碳酸血症，低氧血症引起交感神经的激活，从而引起儿茶酚胺的间断释放，儿茶酚胺收缩外周血管，增强心肌收缩力，引起血压升高。

中医古籍中并无原发性高血压病名，依据其临床表现，多归属于眩晕、头痛范畴。对于原发性高血压多从痰论治。汉代张仲景首创因痰致眩之说，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》指出“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。朱丹溪认为“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者”，可见眩晕从痰论治应当从两方面来阐述，一是湿痰，脾气亏虚，痰湿中生，阻闭清阳，清阳不升而致眩晕，当治痰为主，加健脾补气药；二是火痰，痰湿内生，郁久生热，阻闭肝经循行，肝气夹痰火上冲而致眩晕，除治痰外，应加清肝降火药。OSAHS属中医学嗜睡、多寐范畴，现多以“鼾病”命名。《诸病源候论》载“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血厚重，迫隘喉间，涩而不利，亦作声”，可见打鼾是卧位睡眠时从咽喉发出声音的病症，由气机不利、阻闭咽喉所致。临床中鼾病患者大多咽喉不利，肥胖，多黏痰，大便黏腻不爽，舌黯，苔厚腻，脉濡滑，此为痰浊之象，进一步说明OSAHS的病机为痰浊互结于咽喉，咽喉气机不利。《灵枢·经脉》指出“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉……属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后”，说明肝经循行经咽喉。咽喉为气机要塞，鼾病者痰火互结，咽喉闭阻，肝经循行于咽喉受阻，气机郁闭，肝郁化火，夹痰上冲，与《丹溪心法》所论火痰致高血压眩晕机制相通。因此，我们认为OSAHS合并原发性高血压应合而论治，其病机为痰浊交结痹阻咽喉，肝气郁而化火，夹痰上冲。治疗重在清肝火，散痰结，肝火得清，痰结得开，则气道通畅，冲逆得降，头目得清。

利咽散结方中决明子清肝利水通便，给火热之邪以出路；夏枯草祛痰散结，清肝泻火，二药共为君药。“脾为生痰之源”，《医学启源》载“炒白术除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿”；《本经》载半夏“主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗”，半夏姜制，防止清火之品损伤脾胃，又有和胃降逆之功；浙贝母清热化痰，散结降浊，三药共为臣药，健脾化痰散结。罗布麻叶平肝安神，清热利水；薄荷清利头目，利咽喉，与罗布麻叶共为佐药，协君药清肝利咽，祛痰除湿。丹参为使药，凉血活血祛瘀，以疗久病入络之瘀。诸药合用，清肝泻火，化痰散结祛瘀，使咽喉得利。该剂型装袋开水冲泡，每日3次服用，与“煮散”功效类同，既节约中药材，又便于患者服用，且频服可使药力集中作用于咽喉部，药量虽小但力专持久。现代药理研究显示，决明子蛋白质、低聚糖及蒽醌苷均有明显降压作用，决明子水提物可明显降低自发性高血压大鼠收缩压和舒张压[12]；夏枯草有降压、抗炎、利尿、降血糖等作用[13]；姜半夏有降压、抗心律失常、降血脂、抗炎作用[14]；炒白术有降压、利尿、降血糖、抗炎等作用[15]；浙贝母有降压作用，可能与其抑制血管紧张素转化酶的作用有关[16]；罗布麻叶可显著降低血压，可能与其主要降压成分是槲皮素有关[17]；薄荷扩张皮肤毛细血管，促进汗腺分泌，丹参所含丹参酮、隐丹参酮等有效成分能影响多种凝血因子，降低血浆黏度，降低血压[18]。

AHI、LSaO2是反映OSAHS严重程度的主要指标，AHI降低和LSaO2升高提示OSAHS临床症状改善[19]。本研究结果显示，2组治疗后AHI较本组治疗前降低(P<0.05)，LSaO2较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组AHI低于对照组(P<0.05)，LSaO2高于对照组(P<0.05)。说明利咽散结方能改善患者睡眠呼吸暂停低通气，提高LSaO2，延缓病情进展。同时治疗组治疗后中医症状眩晕、打鼾、嗜睡、咽喉不利、口苦、面红眵多及大便黏腻评分均低于对照组(P<0.05)，说明利咽散结方能改善患者中医症状。

人体血压处于动态变化中，部分原发性高血压患者存在血压昼夜节律异常情况，如夜间血压升高等。与白昼血压相比，夜间血压能更准确地反映器官血流动力学，因为夜间可避免生理和精神活动的影响，因此夜间血压升高是心血管疾病的危险因素，对靶器官损伤和终点事件具有预测价值，而OSAHS引起的血压升高多是夜间血压升高[20]。血压平滑指数是近年发现的一个新的重复性较好的评价降压疗效均衡性的指标，能反映血压的变异性[21]。血压平滑指数越高，血压波动越小，原发性高血压患者24 h降压效果越平稳，远期靶器官损害的可能性越小[22]。本研究结果显示，2组治疗后24 hSBP、24 hDBP、dMSP、dMDP、nMSP、nMDP均较本组治疗前降低(P<0.05)，24 hSIS、24 hSID、dSIS、dSID、nSIS、nSID均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组24 hSBP、24 hDBP、nMSP及nMDP均低于对照组(P<0.05)，24 hSIS、24 hSID、nSIS、nSID均高于对照组(P<0.05)。说明利咽散结方能降低OSAHS合并原发性高血压患者的血压，改善血压平滑指数，尤其是夜间血压及夜间血压平滑指数。

综上所述，在苯磺酸氨氯地平片治疗基础上应用利咽散结方治疗OSAHS合并原发性高血压，可改善患者中医症状，改善睡眠呼吸暂停低通气，提高血氧饱和度，降低血压，尤其是夜间血压，延缓病情进展，且患者服用方便，依从性好。