自拟温肾健脾疏肝方治疗肥胖患者非酒精性肝脂肪变疗效观察

杭州市大关上塘社区卫生服务中心 浙江 杭州 310009

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是常被忽视但又非常容易见到的消化科疾病，主要是由于该病早期几乎无症状或症状非常轻微。和非酒精性脂肪性肝硬化相比，非酒精性肝脂肪变（NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）常不易察觉而多在体检时发现。NAFLD若不采取干预措施，肝细胞的损害将是长期的和进行性的，最后大约1/3的患者会发生肝纤维化或肝硬化，造成难以挽回的危害[1]。NAFLD常与血脂异常及2型糖尿病密切相关，且常见于体重超标或肥胖人群[2]。目前，对NAFLD的临床疗效仍不理想。我们在临床上对肥胖型NAFL患者采取中西医结合的治疗实践中，发现除了肝郁脾虚的基本病机外，特别观察到患者存在肾阳不足的情况，所以笔者自拟温肾健脾疏肝方联合保肝降酶西药多烯磷脂酰胆碱治疗肥胖NAFL患者，疗效满意，优于单纯西药治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象：入组对象为我科从2019年1月到2019年10月期间治疗的86例肥胖型NAFL患者，按随机数字表法均分为对照组和治疗组各43例。两组患者在年龄、性别、病因筛查、血清学指标（肝脏酶学及血脂检查）及中医证候分型等方面均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准：纳入标准：①符合《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》NAFL的诊断标准[3]；②符合《非酒精性脂肪性肝病中西医结合诊疗共识意见》NAFL的中医分型诊断标准[4]；③体质量指数(BMI)≥25kg/m2；④年龄25～65岁；⑤未经系统性药物治疗；⑥签署知情同意书。排除标准：①NASH及非酒精性脂肪性肝硬化的患者；②BMI≥40kg/m2；③其他重要脏器如心、脑、肾、肺等有显著损害的患者以及达到确诊水平的2型糖尿病患者；④妊娠或哺乳期患者；⑤对本研究中任何药物过敏者。

本研究设计获得本院的伦理委员会的审查并得到通过。

1.3 治疗方法：健康教育纳入基础治疗的范畴，包括纠正错误的生活方式，提供健康饮食或饮食建议，提倡并督促进行适量的运动方式和运动量建议。①对照组患者给予保肝降酶的西药治疗：多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复，赛诺菲北京制药有限公司产品），每日3次，每次1粒(228mg)随餐服用。②治疗组患者在上述基础上加用自拟温肾健脾疏肝方（肉苁蓉、黄芪、茯苓、荷叶、车前子、柴胡、白芍、当归、枳壳等）。上方用中药配方颗粒配制，每日1剂，每剂相当于原生药100g，每日3次。两组均治疗6个疗程，每个疗程10天。

1.4 观察指标及评价标准[3]：根据患者体重和身高计算BMI。血清学疗效标准：根据丙氨酸转氨酶（ALT）及血脂指标如总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇酯（HDL-C）按照以下要求评价。①痊愈：以上血清学指标各项均恢复正常；②显效：ALT下降达50%以上，至少一项血脂指标大幅改善，即下降幅度TC超过20%或TG超过40%，或HDL-C升幅超过0.26mmol/L；③有效：ALT降幅达30%～50%，血脂至少一项改善，即TC降幅10%～20%，或 TG降幅 20%～40%，HDL-C升幅 0.14～0.26mmol/L；④无效：ALT降幅不到30%，血脂改善不达上述程度。总有效=痊愈+显效+有效，计算总有效率。中医证候疗效评价：按照轻重程度分为无、轻度、中度及重度四个级别，主要证候对应0、2、4、6分，次要证候对应0、1、2、3分，计算疗效指数EI=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。临床痊愈：EI≥95%，主要症状及体征消失；显效：70%≤EI＜95%，主要症状及体征显著改善；有效：30%≤EI＜70%，主要症状及体征改善；无效：EI＜30%，主要症状或体征无改善或加重。总有效=痊愈+显效+有效，计算总有效率。

1.5 统计学方法：采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部疗程结束后统计数据，对照组脱失4例，治疗组脱失5例。

2.1 BMI比较：计算BMI指标以评价减肥效果，结果发现，对照组和治疗组的BMI均有显著下降（P＜0.05），但对照组的下降幅度不及治疗组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的BMI疗效比较（±s，kg/m2）

表1 两组患者的BMI疗效比较（±s，kg/m2）

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

组别对照组治疗组治疗前28.35±2.69 28.28±2.92例数39 38治疗后）27.05±2.08#26.38±1.97#*

2.2 血清学疗效评价比较：反应肝脏功能及脂代谢的血清学指标（ALT和血脂）在治疗组的疗效显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者血清学疗效比较

2.3 中医证候疗效比较：见表3。

表3 两组患者中医证候疗效比较

3 讨论

脂肪细胞不仅是储存脂肪的场所，而且通过分泌各种细胞因子调节脂肪的存储和释放，而肥胖与这种调节失调有关，肥胖是NAFLD的易患因素，肥胖者中NAFLD的比例显著高于非肥胖者，且与肥胖程度有关，比如当BMI＜25kg/m2至＞30kg/m2时，NAFLD的患病率由16.4%严重增加到75.8%[5]。NAFLD也与肝细胞和肌细胞对胰岛素的敏感性降低导致葡萄糖摄取和利用障碍有关。目前NAFLD的发病机制主要以“两次打击”学说来解释，第一次打击为胰岛素抵抗，导致肝细胞葡萄糖和脂肪代谢异常，引起肝内脂肪过度沉积；第二次打击为过度沉积的甘油三酯引起脂质过氧化、氧化应激和炎性介质释放，发生肝细胞坏死；肝星形细胞激活并成纤维细胞化，产生过量的纤维和基质，发生肝小叶的再生，肝组织结构异常，最终形成肝硬化。

NAFL在证候上与中医学的“胁痛”“阴黄”和“肥气”等疾病范畴大致相合，在病机上责之于饮食不节、起居失常，致痰湿内生；或情志不畅、肝气郁结，肝木横克脾土致脾虚肝旺，脾失健运，湿浊内生。因此在治疗上提出以疏肝健脾、化痰降浊为主的治法，并取得了一定的临床疗效[6-8]。我们在治疗NAFL的临床实践中发现，该病除了肝失疏泄及脾失健运以外，在脏腑病机中也要注意肾阳不足这一特点，因为不少患者有肢冷、畏寒、懒动和易疲劳等肾阳不足的表现，即肾气不足加寒象。因此我们在健脾疏肝的逍遥散及化痰除湿的二陈汤基础上，加减化裁，并添加具有温肾补阳作用的中药，自拟温肾健脾疏肝方，方中肉苁蓉温补肾阳，白术、茯苓、黄芪等健脾运湿，柴胡、芍药、枳壳等疏肝柔肝，荷叶、车前子利湿化浊，达到清脂降酶的治疗目的。

本研究中，对照组患者在充分接受教育基础上尝试改变平时生活方式，进行饮食控制与运动疗法，并使用膜脂质类似物多烯磷脂酰胆碱保肝降酶；治疗组采取中西医结合的方法，并在病机上认识到患者肾阳不足的一面，在组方上特别强调温补肾阳以弥补疏肝健脾的不足，自拟温肾健脾疏肝方治疗NAFL，结果患者的血清学疗效评价和中医证候疗效评价均显著优于单纯西医治疗组，说明本方对NAFL不仅可以改善症状，保肝降酶，而且2个月的疗程即能显著改善患者的BMI，说明本方具有显著的改善脂代谢的作用，值得临床进一步研究。