DSA X线透视下经皮胃造瘘术在肿瘤患者营养治疗中的应用

王秋香， 李 丽， 李智岗， 李顺宗， 杨 光， 苌英利

对于因各种疾病导致长期不能经口进食而胃肠道功能正常的患者，经鼻胃管营养和外科手术胃造瘘是最传统的喂养方式。但长期放置鼻胃管，患咽部异物感明显，且易继发咽炎、鼻窦炎、食管炎、食管糜烂、出血等并发症［1］；外科胃造瘘术创伤较大，大部分患者不能耐受或接受［2］。随着微创技术迅速发展，DSA X线透视下经皮胃造瘘术（percutaneous radiologic gastrostomy PRG）正逐步取代传统的治疗手段［3］。结合我院肿瘤患者为主的特点，我科自2018年2月以来共对36例不能经口进食胃肠功能正常的恶性肿瘤患者施行了DSA下PRG术后恢复了全肠道内营养，取得了很好的临床效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 36例患者中男21例，女15例，年龄38～77岁，平均62岁。原发疾病有2例口腔癌，2例下咽部癌，2例肺癌侵犯食管，4例食管癌并发纵隔瘘，5例食管癌并发气管瘘，1例食管癌术后吻合口胸腔瘘、支气管瘘，2例食管癌放疗后咽部功能紊乱，18例食管癌狭窄。所有患者均有病理证实。

1.1.2 设备与材料 美国GE公司Innova3100数字平板血管造影机，经皮胃造瘘套件（PEG15，大连库利艾特国际贸易有限公司）包括15 F硅胶涂膜的胃瘘用导管、导管一体固定板、20 G胃壁固定器、16 F持撑套（附带穿刺针）

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前均需要行全消化道造影、全腹部强化CT检查，了解胃腔形态、胃肠道蠕动情况、腹壁厚度、胃与肝左叶、结肠的解剖位置关系，有无腹水，有无腹膜病变，有无门脉高压性胃底静脉曲张等。对于不能口服对比剂行造影检查者，需在DSA透视下经鼻放置鼻胃管，经鼻胃管注入对比剂行消化道造影检查。

1.2.2 手术方法 首先在DSA X线透视下放置鼻胃管，经鼻胃管向胃腔内注入气体1 000～1 500 mL，使胃腔充分扩张，胃体前壁与腹壁紧紧相贴。造瘘点一般选择在胃体前壁，体表定位点为左侧肋弓与脐的连线中间附近，在对应皮肤上做好金属标识（见图1①），然后在造瘘点左右1 cm处分别确定为胃壁固定器的穿刺部位。2%利多卡因对造瘘点周围进行局麻至胃腔内，之后旋转DSA球管（90°）至侧位进行操作，因为侧位组织重叠较少，在胃腔内大量气体的衬托下可以很好地显示胃腔充盈状态、胃壁与腹壁的关系、周围肠管的位置（见图1②）。经鼻胃管持续注入气体，使胃腔呈扩张状态，将胃壁固定器装配好，与皮肤垂直刺向胃腔内，在X线透视引导下，实时动态观察进针位置、深度，直至前端出现突破感进入胃腔内（图1③），再继续进针约1 cm，将线把持圆圈完全推至针芯外，缝合线通过另外一侧针芯推出，慢慢拔出胃壁固定器，将诱导到体外的缝合线在胃壁处结扎，以固定胃壁与腹壁。同样的手法，将造瘘点另一侧胃壁和腹壁进行固定。在造瘘点处用手术刀切开约5 mm的皮肤，将装配好带有穿刺针（PS针）的T形持撑套于造瘘点处垂直刺入胃腔内（图1④），在X线透视下确认穿刺针到位后，拔除穿刺针，留下T形持撑套，迅速沿T形持撑套插入胃瘘管，用蒸馏水2.5 mL扩张胃瘘管远端水囊，后拔除T形持撑套，轻拉胃瘘管直至稍有阻力，使水囊紧贴胃前壁（图2）。胃瘘管体外部分用外固定板固定，与腹壁间保持适当的活动度，穿刺点处无菌敷料覆盖。

2 结果

2.1 手术完成情况

所有患者均成功完成手术，技术成功率达100%，其中34例患者一次穿刺置管成功，2例患者二次穿刺置管成功，手术耗时18～35 min，平均24 min。

2.2 并发症

发生率为16.7%（6/36），轻微并发症5例，其中1例术后造瘘口周围渗血，压迫止血后症状消失，1例术后出现腹痛，无腹膜炎体征，给予解痉止痛治疗后好转，1例术后第2天出现肠梗阻，给予经造瘘管胃肠减压后好转，1例术后造瘘管周围红肿，给予口服抗生素和局部换药后痊愈，1例术后17 d一侧胃壁固定线脱落，无其他不适，未予处理；严重并发症1例，术后20 d出现急性胃溃疡出血，给予经动脉介入栓塞止血后停止。6例患者经相应处理后胃瘘管均恢复正常使用，无因并发症而拔管者。

图1 X透视下胃腔侧位像

图2 X透视下胃腔正位像

2.3 术后随访

术后36例患者均摆脱静脉营养，3个月内体重平均增加2.8 kg，5例患者造瘘术后营养状态好转后针对原发病进行了放疗、化疗或靶向治疗。

至今随访时间最长者14个月，1例患者于术后42 d出现堵管，2例患者术后3个月出现脱管，26例患者定期更换了胃瘘管，5例患者因病情改善恢复了经口进食，予拔除胃瘘管。截止目前死亡20例，大部分因肿瘤死亡，无胃瘘管相关死亡事件发生。

3 讨论

对于因恶性肿瘤导致不能经口进食的患者而言，长期的肠外营养经济代价较高，且很难满足人体各种营养物质的需求，另外胃肠道功能正常的患者，长期旷置可造成胃肠道黏膜萎缩、细菌移位，加重营养不良［4］，故临床主张尽早应用肠内营养。

PRG由经皮内镜下胃造瘘（PEG），1981年PRG开始在临床上应用，虽然两种方法均具有创伤小、操作简便、并发症少、恢复快等优点［5］，但PRG在技术上克服了PEG的不足［6-8］，其优势在于：①不需静脉麻醉；②不需要经口操作，对于咽喉部及食管明显狭窄内镜不能通过的患者，PRG更具有优势；③整个操作过程具有实时可视性；④可同时显示胃腔内外情况，可清晰显示胃腔形态、胃与周围肠管、胃与腹壁的解剖关系，视野更广，使手术更加安全。目前国内多主张采用PRG的方法建立长期胃肠内营养的途径［9］。

PRG操作技术相对简单，文献报道，PRG技术成功率为99.2%［10］，本组36例患者技术成功率高达100%，但仍有2例患者术中出现失误，导致二次穿刺置管成功，1例患者因造瘘点位置选择不当，胃壁与腹壁不能紧密贴合、穿刺困难，随后更换造瘘点位置，二次穿刺成功顺利放置胃瘘管；另1例患者胃壁与腹壁之间固定松弛，致使PS针穿刺后沿二者间隙进入腹腔，后在X线透视下，缓慢退出PS针，重新结扎胃壁与腹壁之间的缝线固定，此2例患者虽术中出现了一些意外事件，但在X线透视实时引导下，及时发现，予以更正，术中及术后患者未出现任何不良反应。此2例失误均发生于技术开展之初，随着经验的积累，未再出现类似事件。在实践中我们总结了如下几项技术操作要领：①保持胃充分扩张 不断向胃腔内注入空气，使胃壁与腹壁紧贴，有利于胃壁固定；②恰当选择造瘘点位置 一般选择在胃体前壁，因为在解剖结构上，胃体前壁与前腹壁距离最近、容易固定，另外胃体前壁血管分布较少，尤其胃腔扩张后，血管分布更加稀疏，术中损伤血管出血风险较低；③胃壁固定要牢固、松紧度适当，否则容易出现脱落或胃壁缺血坏死；④对于穿刺固定胃壁困难者，术中可利用DSA的类CT功能，在CT引导下穿刺胃壁。因此，只要严格掌握适应证、术前准备充分、术中利用X线透视的实时性动态观察优势，PRG操作成功率较高，且不用全身麻醉，手术时间短，本组平均耗时24 min，患者易耐受，术后恢复快。

PRG的并发症发生率较低［11］，常见的并发症包括造瘘口周围感染、渗血、渗液、腹痛等，严重并发症包括胃出血、腹腔出血、胃肠道穿孔、腹膜炎、肠瘘等［4］。本组有5例患者出现轻微并发症，1例患者术后造瘘口周围渗血，1例患者术后出现腹痛，局限于胃部，1例术后2 d出现肠梗阻，分析原因可能为术中患者紧张及操作过程中对胃肠道的刺激，诱发肠道痉挛性或麻痹性肠梗阻，给予经造瘘管胃肠减压2 d后好转，1例术后造瘘管周围红肿，给予口服抗生素和局部换药后痊愈，1例术后17 d一侧胃壁固定线脱落，经胃瘘管营养后无任何不适症状，未给予处理。本组患者术中无胃出血、穿孔等严重并发症发生，但术后20 d，1例患者出现胃出血，经内科处理无效，给予DSA下胃动脉栓塞止血度过危险期，分析原因考虑为胃瘘管末端长期刺激摩擦对侧胃壁导致胃溃疡出血，建议患者长期口服磷酸铝凝胶等胃黏膜保护剂。此6例患者虽出现了一定的并发症，但经相应积极处理后胃瘘管均恢复正常使用，无因并发症而拔管者。

术后36例患者均摆脱了静脉营养，且胃瘘管隐藏于腹部，不外露，降低了患者的心理压力，提高了生存质量。胃瘘管营养后，短期内患者体重均有所升高，部分患者营养状态好转后又针对原发肿瘤进行放化疗或靶向治疗，延长了生存期。

此外，PRG的应用不仅取决于医师操作水平，还与患者出院后的家庭护理亦息息相关，加强患者院外胃瘘管护理的宣教，及时发现异常，尽早就诊，可避免发生一些不必要的不良事件，为此我科建立了医患微信群，指导患者及家属胃瘘管的护理，定期更换胃瘘管。至今随访时间最长者14个月，1例患者于术后42 d出现堵管，考虑为注入食物颗粒较大、胃瘘管冲洗不充分所致，于DSA X线引导下更换胃瘘管后营养顺利。2例患者术后3个月出现脱管，分析原因可能为胃瘘管管径较小，Spelsberg等［1 2］认为如胃造瘘管脱出是可耐受的，不会造成严重后果，而且这些后果可通过更换胃造瘘管来解决，且我们成功在X线透视导丝引导下沿原造瘘口置入较粗的新管。其中，26例患者已经定期更换了胃瘘管，5例患者因病情改善恢复了经口进食，予拔除胃瘘管，造瘘口处予缝合，恢复良好。截止目前死亡20例，大部分因肿瘤死亡，无胃瘘管相关死亡事件发生。

总之，PRG是一种安全、高效、既符合生理、且又人性化的肠内营养方式，其适应证广、创伤小、操作简便、安全、并发症少、饲管易于维护，家庭肠内营养方便，改善了患者生活质量和预后，值得临床广泛推广应用。