三维T1加权可变反转角快速自旋回波序列管壁成像技术在颅内动脉狭窄支架术后随访中的应用

邵秋季， 李 强， 李天晓， 李 立， 常凯涛， 吴桥伟， 王梅云

颅内动脉粥样硬化性狭窄是亚洲人群缺血性卒中最常见原因［1］。颅内支架为除药物抗栓外治疗颅内动脉重度狭窄的重要手段，已在临床广泛应用［2-5］。颅内支架植入术后部分患者可出现支架内再狭窄（ISR），多项临床研究证实颅内支架治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄后再狭窄率可达20%～30%，因此支架植入术后定期影像学复查十分必要［6-9］。DSA虽为脑血管病诊疗“金标准”，但属有创性检查。近年来高分辨率磁共振血管壁成像（high resolution magnetic resonance vessel wall imaging，HRMR-VWI）技术不断完善，在脑血管病诊疗方面应用日益成熟。三维T1加权可变反转角快速自旋回波序列（3D T1 weighted sampling perfection with application-optimized contrasts by using different flip angle evolutions，3D T1-SPACE）成像技术，可同时提供三维大范围、高空间分辨率的颅内动脉管壁成像，目前已应用于颅内血管壁成像领域并取得较好效果［10］。常规MRA显示支架段管腔时因受支架金属伪影和支架磁场屏蔽效应影响，易误认为支架内血管假性狭窄或闭塞［11］。因此，本研究探索性应用3D T1-SPACE成像技术对颅内动脉狭窄支架植入术后患者进行随访。现将研究结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 患者基本资料

前瞻性纳入2017年4月至2018年6月河南省人民医院收治的15例颅内动脉粥样硬化性重度狭窄支架植入术后随访复查患者。其中男11例，女4例，平均年龄（56±11）岁；脑梗死 9 例，短暂性脑缺血发作（TIA）6例，均为症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（≥70%）；所有患者中伴有高血压8例，糖尿病4例，高脂血症7例，吸烟史 4例，冠心病史 3例，既往脑卒中史4例；前循环颅内血管狭窄5例（大脑中动脉M1段狭窄4例，颈内动脉C7段狭窄1例），后循环病变10例（基底动脉狭窄6例，椎动脉颅内段 4例）；手术时分别植入为 Wingspan、Enterprise支架。支架植入术后6～8个月，所有患者均接受3D T1-SPACE和DSA造影复查（表1）。

表1 颅内动脉狭窄支架术后3D T1-SPACE和DSA随访结果

1.2 3D T1-SPACE 测量

采用Prisma 3.0T MR系统和64通道相控阵头颈联合线圈（德国Siemens公司），3D T1-SPACE扫描参数：TR=900 ms， TE=14 ms， 矩阵=320×320，视野=17 cm×17 cm，层厚=0.5 mm，层数=224，扫描时间=8 min 29 s。对比剂为钆喷酸葡胺（静脉注射，剂量为0.2 mmol/kg）。对3D薄层图像进行后处理，将3D T1-SPACE序列原始图像导入Siemens工作站，依据目标血管走行，从矢状位、冠状位和横轴位图像综合判定支架内最狭窄位置，重建血管长轴和短轴；用工作站测量工具测量靶血管远近端和最狭窄段直径。

1.3 DSA 复查

局部麻醉下，采用改良Seldinger技术经股动脉或桡动脉穿刺置管，作目标血管正、侧位造影和3D旋转造影；通过3D后处理系统选取支架植入段最佳投射角度后，对狭窄病变作放大2D造影，以便最佳显示支架段血管狭窄情况；采用RadiAnt DICOM Viewer软件进行测量。

1.4 狭窄测量与评价方法

2名经验丰富的神经介入专家分别对3D T1-SPACE和DSA影像进行盲法阅片和测量，结果不一致时通过共同阅片，最终达成共识。

评价方法：①WASID测量法［12］——狭窄程度（%）＝［1-（狭窄管径/正常管径）］×100%（公式中狭窄管径为支架段狭窄程度最严重的动脉直径，正常管径为近端正常动脉管径）。②斑块强化程度——无强化、强化程度≤正常管壁为0级；轻度强化、强化程度高于正常管壁，但低于垂体组织为1级；明显强化、强化程度≥垂体组织为2级。③图像质量评分——伪影明显，无法辨别解剖结构为1级；可见伪影，但可显示解剖结构，图像质量较好为2级；无伪影，显示解剖结构清楚，图像质量清晰为3级。④ISR定义——支架内或支架两侧5 mm（或3 mm）范围内狭窄程度＞50%；或支架术后残余狭窄为30%～50%患者绝对管腔缩窄＞20%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，分类变量以n（%）表示。3D T1-SPACE技术测量狭窄率、2名专家阅片结果的一致性检验用组内相关系数（ICC）法，3D T1-SPACE和DSA测量狭窄率一致性检验用Bland Altman法，两种血管成像方法测量支架段管腔狭窄率一致性比较用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

15例患者植入颅内支架，其中8例为Enterprise支架，7例为Wingspan支架；术前平均狭窄率为（81.60±8.67）%，术后残余狭窄率为 35（30～39）%；术后6～8个月，DSA复查狭窄率为40（30～72）%，ISR 发生率为 26.7%（4/15）（表 1）。 2 名阅片者经MRI测得狭窄率 ICC=0.959，P＜0.001，表明专家测量结果信度较好。3D T1-SPACE和DSA复查间隔时间为1～3 d。3D T1-SPACE测得术后狭窄率为35（30～75）%；3D T1-SPACE 显示，15例患者支架段颅内血管图像质量均为3级，清晰、无伪影（图1），增强扫描显示5例支架内斑块强化，其中强化程度2级4例（均为ISR患者）（图2），1级1例。 2例复查前出现TIA，其中1例因椎动脉颅内段ISR。Pearson相关分析显示两种方法评估狭窄率r=0.959，P＜0.05，表明颅内支架术后复查中3D T1-SPACE与DSA测得的狭窄率有极强的一致性（图3）。

图1 基底动脉狭窄支架术后随访影像

图2 左侧大脑中动脉M1段狭窄支架植入术后ISR影像

图3 3D T1-SAPCE和DSA测量狭窄率一致性Bland Altman散点图

3 讨论

颅内动脉狭窄支架成形术目前多应用自膨式支架。Wingspan为颅内狭窄专用支架，开环设计，径向支撑力好；Enterprise为闭环结构，径向支撑力稍弱，但更易到位和释放，尤其是面对病变相对复杂的迂曲血管。临床实际操作中术者一般更注重提高手术成功率、降低操作并发症，并不过分追求血管影像学美观和低残余狭窄率。颅内支架ISR具体机制尚不明确，目前普遍认为血管内膜过度增生是主要原因，尤以支架术后3～6个月血管平滑肌细胞增生明显［13］。ISR发生是多种因素共同作用的结果，与糖尿病、患者≤55岁、前循环病变（如颈内动脉虹吸段、大脑中动脉等部位）、长阶段病变（＞10 mm）以及支架术后残余狭窄重、术后抗血小板不充分等因素有关［6］。

传统的颅内支架植入术后复查多采用DSA和CTA［14］。 DSA可准确定位植入支架位置，反映支架内管腔及脑血流变化，但为有创性检查，有较低的操作并发症；CTA组织分辨率高，支架形态清晰，但有一定金属伪影，易受血管钙化等影响，且无法判断支架内成分（斑块和血栓）。3D-时间飞跃法（TOF）MRA无创性、无辐射暴露，操作简单，临床上应用较为广泛［15］，但由于支架金属伪影和支架对磁场屏蔽效应，支架植入区域信号有一定缺失，具体表现为支架内管腔狭窄甚至闭塞，因此可能高估ISR程度；定量MRA（QMRA）通过传统TOF MRA和相位对比MRI观察颅内支架术后随访中患者血管解剖和测量血流，一般以血流降低＞25%判断ISR，但脑血流会受患者年龄、血压、血流测量位置等诸多因素影响［16］。

高分辨率MRI技术可同时完成颅内血管管腔和管壁评价，为颅内动脉狭窄诊疗提供更多有价值信息，如管腔狭窄程度、斑块位置、斑块负荷、重构方式、斑块易损性等［17-18］。近年HRMR-VWI技术逐渐应用于更多种脑血管病诊疗，如急性脑卒中时颅内动脉狭窄/闭塞强化特点分析、颅内静脉窦血栓显示、颅内未破裂动脉瘤破裂风险预测等［19-21］。相对于以往高分辨率MRI技术扫描范围有限、图像采集时间长等问题，3D T1-SPACE应用各向同性容积扫描，可行任意层面3D重建，具有覆盖范围广、扫描时间短等优势，能对颅内动脉壁全景成像。颅内血管解剖结构细微复杂，且颅内动脉硬化患者血管走行常迂曲，颅内ISR主要由颅内斑块或血栓引起，因此本研究尝试采用3D T1-SPACE序列扫描复查颅内支架术后ISR。

3D T1-SPACE成像技术通过抑制血流效应使血流呈黑色低信号，清晰显示血管壁，进而可准确测量管壁厚度和管腔直径，同时可从矢状位、冠状位和轴位上全面显示斑块形态、位置分布，无支架相关伪影。本研究中分别对颅内支架术后患者支架段血管行3D T1-SPACE高分辨MRI和DSA对比分析，结果显示两种方法测得的狭窄率差异无统计学意义，具有较好的一致性。强化是易损斑块的重要特征之一，其与斑块内新生血管生成和炎性反应所致血管内皮通透性增加相关，斑块在不同发展阶段强化程度不同。Lu等［9］研究提示，急性脑卒中患者症状性斑块强化程度比非症状性斑块更明显，且急性期所有症状性斑块均可发生强化。本组15例患者中4例于颅内支架术后6～8个月出现ISR，3D T1-SPACE增强扫描均显示斑块狭窄区明显强化，这可能提示此类患者该时期斑块不稳定性，进而说明ISR与支架植入后血管内膜过度增生相关。

本研究设计虽为前瞻性，但样本量较小，仍需扩大样本量进一步验证3D T1-SPACE成像技术在颅内动脉狭窄支架术后随访中检测ISR的准确性和稳定性；3D T1-SPACE显示支架段血管图像质量清晰，测量分析管腔狭窄率等情况虽重复性好，但由于颅内动脉细小，位置较深，通过软件手动测量存在一定误差；本组患者尚缺乏术前及术后近期3D T1-SPACE管壁斑块情况分析，有待完善远期动态随访支架内斑块结构、斑块分布、强化情况等变化。

综上所述，3D T1-SPACE作为一种无创性血管成像技术，在颅内动脉狭窄支架术后随访中表现出与DSA检查良好的一致性；颅内支架术后ISR患者增强扫描均显示斑块明显强化，可能与支架内内膜过度增生有关，仍需远期进一步随访观察。