超声引导竖脊肌间隙阻滞与胸椎椎旁神经阻滞治疗乳腺癌术后急性疼痛疗效观察

李 晓， 唐栋梁， 王 洁， 单玉兰

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。据报道，三分之二接受乳腺癌手术的女性患者在术后发生慢性疼痛［1］。术后的急性疼痛、手术类型、放射治疗是发生慢性疼痛的最重要的危险因素［2］。临床工作中采取了不同术后镇痛技术，包括局部麻醉浸润，肋间阻滞，椎旁阻滞，胸段硬膜外麻醉和胸神经阻滞，以减轻术后急性疼痛［3］。

椎旁阻滞（paravertebral block，PVB）长期以来是许多不同手术（如胸外科手术，尤其是上腹部手术）术后首选的区域镇痛技术［4］。虽然它是一种有效的术后镇痛方法，由于椎旁空间与胸膜非常接近，镇痛技术具有潜在并发症风险的［5］。许多临床医师对使用这种技术犹豫不决。

竖脊肌平面（erector spinae plane，ESP）阻滞易于应用且相对更安全，因而越来越受欢迎。Tulgar等［6］在腹腔镜胆囊切除术中通过随机对照试验证实ESP阻滞的临床疗效。在Gürkan等［7］的同时研究中报道了ESP用于乳腺手术的情况。

为验证ESP阻滞，可通过其阿片类药物节约效应减少吗啡用量，并为乳腺外科手术提供足够的镇痛效果，课题组在研究过程中纳入超声引导阻滞，以提高治疗的精确性和安全性。本研究主要目的是比较其与区域阻滞技术（PVB）对于选择性单侧乳腺手术患者术后的镇痛效果。比较术后1、6、12和24 h的吗啡消耗，疼痛评分，术后恶心和呕吐发生率。

1 材料与方法

1.1 临床资料

这项前瞻性随机对照研究在获得苏州市第九人民医院和南通大学附属海安医院临床试验伦理委员会批准并获得患者的书面知情同意后进行。该研究于2017年3月至2019年8月进行。

该研究计划包括3组患者：对照组，ESP阻滞组（ESP组）和PVB组。对照组患者未接受干预阻滞治疗。本研究纳入90例患者根据计算机生成的随机数表进行随机化，每组30例，并使用密封的信封进行治疗组的分配。

由2名经验丰富但不知情的麻醉医师执行相对应的阻滞治疗。由不知情的病房随访护士对患者进行术后随访并收集数据。

1.1.1 纳入标准 年龄在25～70岁的美国麻醉学会（ASA）身体状况Ⅰ～Ⅱ级，计划进行选择性单侧乳腺癌改良根治术的女性患者被纳入该研究。

1.1.2 排除标准 肥胖（体重指数＞35 kg/m2），穿刺部位皮肤感染，已知对此次研究药物过敏，凝血异常，近3个月有阿片类药物使用病史，无法理解或使用视觉模拟疼痛评分（VAS）系统。

1.2 方法

在手术室，所有患者都进行了标准化监测，包括脉氧、心电图、无创血压监测。在执行区域阻滞操作前静脉给予咪达唑仑0.03 mg/kg镇静，并根据分组给予相应的区域阻滞治疗。

1.2.1 PVB组 患者采取俯卧位进行PVB，将低频超声探头垂直于脊柱放置在T3、T4、T5水平并向手术所涉及的一侧横向移动2～3 cm以获得理想的可视化操作位置。在确定胸膜，横突和椎旁间隙后，常规消毒，使用平面内穿刺方法将穿刺针针头插入 T3、T4、T5胸神经椎旁间隙（图1）。0.5%利多卡因1 mL确认胸膜移位后，给予每个间隙0.25%布比卡因10 mL。

图1 超声引导下胸椎椎旁神经阻滞

1.2.2 ESP组 患者俯卧位，超声探头位于T3、T4、T5棘突水平的纵向方向，然后从中线横向移动3 cm到手术所涉及的一侧。超声监视下确定T3、T4、T5横突及其上方可视斜方肌，菱形和竖脊肌。常规消毒后将穿刺针针尖沿着超声探头的长轴以30°～40°的角度插入平面内（图2），直视针尖接触T3、T4、T5横突，用0.9NaCl溶液3 mL在菱形肌和竖脊肌之间的筋膜间隙注射使其间隙分离，而后在T3、T4、T5竖脊肌筋膜间隙各注射0.25%布比卡因10 mL。

图2 超声引导下竖脊肌筋膜间隙阻滞

1.2.3 对照组 不给于任何区域阻滞治疗。区域阻滞治疗结束后使用异丙酚（2～3 mg/kg）、芬太尼（2 μg/kg）和罗库溴铵（0.6 mg/kg）进行全身麻醉诱导和气管插管。使用吸入麻醉剂（七氟烷1～1.5 MAC）维持全身麻醉。术中给予芬太尼及罗库溴铵以维持血压和心率的稳定。手术结束时，所有患者给予100 mg曲马多和对乙酰氨基酚1 g。还给予昂丹司琼8 mg以预防术后恶心和呕吐。

术后恢复室，所有患者均给予控制镇痛装置（PCA），其中含有吗啡0.5 mg/mL，设定每次按压给予1 mg推注剂量的吗啡，锁定时间为8 min，限制量为6 mg/h。

1.2.4 数据收集 收集和分析下列数据：年龄、体重、身高、BMI指数、ASA分级、手术时间以及乳腺癌手术类型；由不知情的病房护士在术后1、6、12和24 h记录累积的吗啡消耗量，且使用VAS对术后疼痛进行评估，术后24 h记录了恶心和呕吐的发生率。

1.3 统计分析

本次研究使用SPSS 17.0进行统计学分析。连续变量表示为平均值±标准差，分类变量表示为计数（百分比）。使用单因素方差分析和Tukey Post Hoc检验进行组间正常分布的连续变量的比较。使用Kruskal Wallis One Way方差分析和Dunn's Post Hoc检验进行组间非正态分布连续变量的比较。P＜0.05认为具有统计学意义。

2 结果

90例患者的数据用于最终分析。 三组之间的人口统计学数据，ASA身体状况，手术类型及持续时间（表 1）。

表1 人口统计数据

组间分析显示，ESP和PVB组之间在任何时间间隔内的VAS评分均无统计学差异（每个时间间隔P＞0.05）。组内分析显示，PVB组和对照组在术后1 h和6 h存在显著差异（分别为P=0.018和P=0.029）（图 3①）。

ESP组术后24 h平均吗啡用量为（5.60±3.43）mg，PVB 组为（5.64±3.89） mg，对照组为（14.92±5.61） mg。ESP组和对照组（P＜0.001）之间以及PVB组和对照组（P＜0.001）之间差异有显著统计学意义，而ESP和PVB组之间（24 h吗啡）没有差异（P＞0.05）。 与对照组相比，PVB和ESP阻滞在术后6，12和24 h显著降低吗啡消耗（每个时间间隔P＜0.001）（图3②）。

3 讨论

本研究结果表明，与对照组相比，ESP组和PVB组均可显著降低术后24 h的吗啡总消耗量。与对照组相比，PVB和ESP阻滞在术后6 h和12 h显著降低了吗啡的消耗。与对照组相比，ESP组和PVB组术后24 h吗啡总消耗量下降了62%。这些研究结果支持以前的报告显示ESP的有效性［7］。

乳腺癌术后疼痛对麻醉师和临床医师而言是一个真实的挑战。椎旁阻滞一直被认为是此类手术镇痛的最佳选择［8］。即使文献中被描述为“技术上容易学习，成功率高，严重并发症发生率相对较低”。事实是，椎旁空间紧邻胸膜和中枢神经系统，本研究中，就发生了1例气胸，且操作者都是在超声引导阻滞操作方面有多年经验的。许多临床医师在日常实践中不愿使用这种阻滞技术，因为先进的局部麻醉技术，初用时常有严重的潜在并发症，如气胸。在寻找更安全的椎旁阻滞替代方案时，临床医师试图将许多筋膜间阻滞技术应用于临床实践，如前锯肌筋膜平面阻滞或胸大肌筋膜间隙阻滞，正如Woodworth等［9］的评论中提到的那样，新型筋膜阻滞技术可以显著地降低并发症的风险，同时也可以通过阻断肋间和臂丛神经来提供更好的镇痛效果。

图3 3组VAS评分和吗啡用量变化图

超声引导的ESP阻滞就是肌筋膜间隙阻滞技术，根据注射的间隙不同可为胸部或腹部节段性神经支配区提供镇痛［10］。 在从 T3、T4、T5 横突与竖脊肌筋膜的间隙注射后，局部麻醉药通过筋膜间隙渗透入胸椎旁空间，在这个位置可以阻断脊神经的前支和后支［11］。超声引导ESP阻滞在改良根治性乳房切除手术后成功减少了5例术后疼痛［12］。大部分研究者倾向于在T5水平上用0.25%布比卡因25 mL进行ESP阻滞。为了影响腋窝区域，本课题组在T3、T4、T5平面各用 0.25%布比卡因 10 mL进行ESP 阻滞。 最近，Gürkan 等［7］评估了 ESP 阻滞对单侧乳房手术后术后镇痛的有效性。与本研究类似，在使用0.25%布比卡因20 mL进行ESP阻滞，并与无干预组进行比较。他们发现ESP阻滞在术后24 h可显著减少患者使用吗啡剂量。在一项尸体研究中，Adhikary等［13］报道使用放射性对比染料混合物行ESP阻滞，发现染料可以扩散到硬膜外，神经椎间孔和肋间隙。根据这项研究，ESP阻滞可以覆盖更广泛的手术区域。

术后1 h和6 h PVB与对照组的VAS评分有显著差异，但ESP与对照，ESP和PVB之间无显着差异。但是总体来说VAS评分不高，而且所有患者对这种程度的疼痛能耐受，所以认为这种统计学差异对临床结果的影响比较小。

PVB组和ESP组与对照组相比，术后恶心差异有统计学意义。这种差异可以通过PVB组中吗啡消耗减少来解释。使用区域阻滞技术提供有效镇痛，并减少阿片类药物需求从而减少PONV以及改善术后疼痛是手术后恢复（ERAS）方案的主要目标之一［14］。

本研究没有进行感觉测试以找出这两种技术阻滞范围的差异。其次，这项研究为双盲研究设计，对照组患者即使在术前给予镇静，也可以从其他途径知道她们没有接受干预阻滞治疗，这种心理差异是否会对本次研究产生影响，值得进一步探讨。

总之，本研究的主要发现与乳腺癌手术后静脉注射吗啡相比，ESP和PVB阻滞均提供了良好的术后镇痛效果。但PVB阻滞有发生气胸的风险，安全性相对ESP来说稍低，临床医师可根据其临床经验和个人喜好选择选择PVB或ESP。