1例颞骨巨大占位伴白血病及多项慢性疾病患者的术后护理体会

李裕如韩朝江英芳

颞骨解剖位置深在，岩部位于枕骨与蝶骨大翼之间，内含听觉及平衡器官，为侧颅底的重要组分，且毗邻关系复杂，紧邻颈内动脉、乙状窦、面神经、颞叶等重要血管、神经及颅脑结构，病变可侵犯斜坡、蝶窦、鼻咽部等，使该区疾病的诊治极具挑战性[1-3]。侧颅底疾病的治疗原则在于处理病变的同时尽可能保护重要的血管、神经、位听器官以及颅底-颅脑等组织，并尽可能重建受损的神经功能以及颅底缺损[4]。正是由于这些原因，手术后往往存在并发症和诸多风险因素，从而可能影响预后和患者生活质量，为此术后护理尤显重要。但是这方面的经验尚需积累。我院于2019年3月收治1例左侧颞骨巨大占位合并白血病及各种慢性病史的患者，术后经过生活护理、皮肤护理、伤口管理、饮食护理、并发症护理等全方位的护理，患者出院时皮肤、血糖、术后并发症等情况均有好转，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者女，70岁，半年前无明显诱因下出现左侧耳后疼痛不适，伴眩晕、恶心呕吐及头痛。左侧耳道内少量分泌物。曾在外院行活检术，未明确诊断，为进一步诊治，拟“左侧颞骨巨细胞瘤可能”于2019年3月收治入院。面部对称性细则评分（The detailed evaluation of facial symmetry,DEFS）为：静态20+抬眉10+闭眼30+露齿30+鼓气10。House-Brackmann（HB）面神经功能分级为I级。伸舌居中，软腭上抬正常。电测听：右AC23dB，BC16Db，左AC56dB,BC35dB。耳部核磁共振：左侧岩锥后缘、后颅窝、乳突深部、颈静脉孔区不规则肿块占位（见图1），考虑良性或低度恶性可能。骨巨细胞瘤或巨细胞修复性肉芽肿可能，动脉瘤样骨囊肿可能。检验科报告：红细胞计数2.88×1012/L，血红蛋白93g/L。患者有白血病10年，药物控制良好；糖尿病5年，注射胰岛素、口服药物治疗；高血压史10年，药物控制，术前血压、血糖均控制良好。于2019年3月18日，在全麻下行左侧颞骨部分切除术+脑脊液修补+外耳道封闭术+取腹部脂肪填塞术。

1.2 手术方法

患者仰卧位，全身麻醉，左侧耳向上；作左耳后大“C”形切口，耳廓向前翻，切断外耳道，切除部分软骨，缝合外耳道；乳突轮廓化，乳突气化型，保留外半规管、后半规管、上半规管，保留耳蜗，去除锤骨和砧骨，保留镫骨，切除鼓室黏膜；肿瘤侵犯迷路上、迷路下、迷路后，压迫小脑。肿瘤包膜不明显，色黑，质韧，多结节分布，与硬脑膜界限欠清。进入硬脑膜的肿瘤拉出切除，可见小脑组织，色泽欠正常，脑脊液少量流出，术中静脉滴入甘露醇250ml，人工硬脑膜覆盖脑膜破坏处，约1cm×2cm大小，彻底止血。面神经垂直段破坏裸露，水平段裸露，测试功能正常。术腔罗氏芬冲洗，用肌组织填塞咽鼓管腔，骨蜡二次封固，取腹部脂肪组织填塞术腔。分层缝合切口，加压包扎，标本送病理。

1.3 治疗效果

MRI T2显示肿瘤完全切除，小脑局部水肿（见图2）。术后病理：（左侧颞骨）送检纤维结缔组织间见囊样结构，纤维细胞、纤维母细胞增生，血管较丰富，伴出血、含铁血黄素沉积及薄层不规则骨组织，间见腔隙样结构，并见钙质沉着，骨源性病变不除外，类型待定。

2 护理措施

2.1 预防跌倒

由于患者曾因右腿受伤行手术，故步态不稳，加之疾病引起的眩晕，入院时使用我院预防跌倒评估表，而由于手术部位离平衡器官较近，术后眩晕为正常现象，术后3天内眩晕症状最为严重，患者住院期间定时且根据病情变化进行评估，均为防跌倒高危预防，除常规的安全健康教育外，护士巡视时，及时排除病人周围危险因素，予防滑警示。床尾挂预防跌倒温馨提示牌，并告知患者及家属需有家属陪伴，不可独自活动，如家属离开，需告知护士。予防跌倒背心，提示医务人员关注此患者的行动问题。

2.2 心理护理

由于患者年龄较大，且病史复杂，术后出现并发症可能较大，患者及家属都比较焦虑，而患者在良好的心态下接受治疗和康复能有效促进疾病康复[5]，所以术前、术后护士每天与患者及家属进行交流，及时了解其顾虑，做好解释安慰工作，缓解患者及家属顾虑及紧张情绪。

2.3 皮肤护理

患者手术时间较长，历时约5.5个小时，术中予以美肤康贴于骶尾部，防止压力性损伤的发生。但患者术后进入监护室，查皮肤发现去除美皮康后患者骶尾部上方有2cm×8cm压红，皮肤温度无异常，皮肤质地无硬感，压之不变白，触之有痛感，为压力性损伤I期。而由于患者术后为促进脑内回流，遵医嘱予以30°卧位，绝对卧床，移动能力受限。同时：①予以赛肤润涂抹压力性损伤部位，予以乳胶床。由护理部干事评估后判定为难免性压疮，每班床旁交接班，护士长每天监督护士予患者皮肤护理工作质量。按常规术后7天停止绝对卧床医嘱，协助患者勤翻身，鼓励早日下床活动。②密切关注患者皮肤有无瘀斑、瘀点等出血倾向，一旦出现瘀斑、瘀点及时告知医生并给予相应处理。

2.4 伤口管理

由于患者术中取腹部脂肪，腹部、耳部均有伤口。换药作为中耳手术后一个重要治疗，与手术效果密切相关[6]。①密切观察患者生命体征，尤其是血压的变化，观察其术后出血情况。②每班护士进行床旁交接班，密切观察患者腹部及左耳部加压包扎外纱布渗血情况，遵医嘱予腹部腹带加压包扎及沙袋压迫。若出现鲜红色鲜血，用记号笔圈好范围，告知医生，并做好记录。责任护士每日配合医生进行换药，观察其术后伤口恢复情况。并告知患者注意保持外耳道清洁，防止感染。③遵医嘱使用止血及消炎药物。④定时检测患者血凝及血常规报告，若有异常及时提醒医生做好配合处理。⑤教会患者克制打喷嚏及咳嗽的方法，防止伤口开裂。

2.5 饮食护理

术后患者可能由于伤口疼痛会拒绝进食，从而影响其术后愈合，因此需加强对患者的饮食指导[7]。①指导病人使用健侧进食，避免咀嚼牵拉伤口导致伤口出血，选择半流质饮食。②由于患者有糖尿病、高血压、白血病史，在取得患者及家属理解下，与营养室沟通定制低盐低糖半流质饮食，且术后每日加鸡汤、鱼汤等高蛋白质、富含营养加餐。禁忌烟酒、生冷、辛辣刺激性食物，少量多餐，保持大便通畅。③由于患者术后7天遵医嘱予绝对卧床，鼓励多食富含多纤维的新鲜水果及蔬菜，适当予以腹部按摩，增加肠蠕动，利于保持大便通畅。

2.6 潜在并发症

有颅内出血、颅内高压、脑脊液漏的可能。与患者进行的左侧部分颞骨切除+脑脊液修补术有关。①每班观察生命体征、瞳孔、意识及肢体活动的变化，做好护理记录，并在每日晨交班时与接班护士及医生同时做好交班。如病人出现意识不能恢复或恢复后又逐渐意识障碍、呼吸困难、高热、血压升高、瞳孔散大、对光反射微弱甚至消失及肢体强直等均应怀疑颅内出血，及时通知医生，协助使用止血药物，情况严重的联系手术室急诊手术下行止血术。②协助患者取床头抬高30°卧位，以促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。每小时巡视病房时，如观察发现患者剧烈头痛或头痛加剧、出现喷射状呕吐、复视、颈项强直等怀疑为颅内高压的情况，报告医生，可遵医嘱予甘露醇等药物进行降颅压，并告知患者甘露醇需要快速滴注，可能会引起静脉局部胀痛等症状，不可自行调节滴速，并在静脉注射结束2小时候方可进水，以免影响药效。患者使用甘露醇期间，应选择较为粗直的静脉，并加强巡视，以免静脉外渗情况发生。若患者长期使用脱水剂，需提醒医生定期复查电解质情况，防止发生电解质紊乱。③观察是否有淡黄色澄清液体自鼻腔、耳内、伤口处漏出，少量脑脊液漏可抬高卧位，降低颅内压、禁止擤鼻和合理使用抗生素等促进其自愈。漏量大者遵医嘱做好手术准备。嘱患者如感觉有液体向下流入咽喉，并带咸味，及时通知医生予以相应处理。

2.7 预防感染

患者有白血病、糖尿病史，术后血常规报告曾出现2.22×1012/L，血红蛋白79g/L，报危急值。①口腔及肛门是白血病病人常见的病原体入侵部位[8]，有文献报道，对于重点部位防感染护理可有效降低白血病患者的感染率[9]。督促患者每日2次做好口腔护理，进食后及时漱口。及时听取病人主诉，预防肛周感染，密切观察呼吸情况，并注意体温的变化。密切观察患者腹部加压包扎伤口的渗液及感染情况，定时换药。如患者体温持续高热达38.5℃以上，应怀疑有感染，及时通知医生进行处理。②每日早晚各一次对病室进行通风换气，开窗期间要求患者佩戴口罩，并注意保暖。保持一定的温湿度，严格执行探视制度，以防交叉感染。③摄入营养丰富、易消化饮食，提高自身免疫力，保持大便通畅，建议患者一日3次做提肛训练。④各项治疗严格无菌操作，预防医源性感染。进出病室要求所有医务人员严格按照六步洗手法。白细胞低于2×109/L时，保洁人员每日地面、物表消毒一次。⑤按医嘱使用抗生素，观察药物疗效。

2.8 慢性病的护理

督促患者遵医嘱继续使用高血压、血糖药物控制疾病。遵医嘱每日3次测量血压，每日晨测空腹及每日三餐后血糖，血压波动不大，术后第三天起餐后2小时血糖均偏高，为10~12mmol/L，可能与手术有关，告知医生后无特殊处理，嘱患者控制饮食量，少量多餐，除营养室准备的饮食外，不可随意加餐，于出院前血糖恢复正常范围内。

3 小结

患者术中骶尾部出现压力性损伤，经护理部评估后判断为难免压力性损伤，经过护理人员精心护理，于2019年4月1日出院时已愈合。术后有出现恶心呕吐，呕吐量小于100ml，预防性使用甘露醇3次，症状好转。患者门诊复诊时主诉无不适，且术后未出现任何并发症。手术难度虽大，但从长远来看，手术对患者的生存率及生活质量等方面是非常必要的，且患者的恢复与顺利出院与护理人员的精心护理有分不开关系，术后患者耳闷不适，眩晕、恶心呕吐感以及头痛症状消失。颞骨巨大占位非常少见且伴有白血病、高血压、糖尿病更为罕见，笔者认为术后并发症的预防及有效及时的处理，关注其原有病史的护理要点，针对该患者个性化的整体护理才是其护理的重点，我院为五官科专科医院，对于其他慢性病的护理及治疗尚有不足之处，但通过对这名患者的护理且顺利的出院，为我院慢性病护理积攒了经验，也是我院优质护理实践的成果。