天突穴与迎香穴水针疗法治疗病毒感染后嗅觉障碍的临床增效作用比较研究

王媚王慈丁毅王丽华胡蓉张珺珺郭裕

病毒感染后嗅觉障碍（post-viral olfactory dysfunction,PVOD）是耳鼻咽喉科的常见疾病，约占全部嗅觉障碍的18%～45%[1]，常见原因为上呼吸道感染。PVOD的治疗包括西医治疗、中医治疗及中西医结合治疗方案。西医治疗方案包括鼻用及口服糖皮质激素及维生素B[2]、嗅觉训练[3]以及银杏叶提取物[4，5]等，中医治疗方案包括穴位针灸、穴位药物注射及中草药汤剂[6-8]等，文献报道疗效最好的治疗方案为中西医结合治疗。庞智慧及李艳青等[6，7]报道的迎香穴穴位注射无论是单独使用还是与西医治疗方案相结合均被证明具对PVOD患者具有确切的疗效。然而，迎香穴穴位注射治疗也存在一定的临床弊端。首先，迎香穴部位皮下脂肪较少，注射的药量有限且药物注射后具有一定的刺痛感；其次，需要进行双侧多次注射治疗。因此，对疼痛较敏感或面部美容要求较高的患者对迎香穴水针疗法存在一定的抵触心理。所以，能否寻找类似迎香穴的穴位来发挥与其类似的促进嗅神经恢复的作用？本文作者所在单位多年以来一直使用天突穴穴位注射治疗鼻部疾病，取得了确切的临床疗效[9]。因此，本研究打算尝试运用天突穴水针疗法治疗PVOD并观察其疗效，与经典的迎香穴水针疗法相比较，试图寻找一个能够类似迎香穴水针治疗的穴位疗法，去帮助治疗那些对迎香穴水针治疗存在抵触心理的患者。

资料与方法

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究为前瞻性对照研究，研究对象为2016年6月～2019年6月就诊于上海市中医医院耳鼻咽喉科门诊的嗅觉障碍患者，经筛选确诊为上呼吸道感染后嗅觉障碍的患者90例，病程小于3月，男33例，女57例；年龄18～65岁，平均(49.6±1.3)岁。本研究每组入选病例30人，其中西药组随访脱落1例，迎香穴组治疗中断2例，天突穴组随访脱落2例，共成功收集85临床数据。用单因素方差分析及Pearsonχ2检验对三组患者的性别、年龄、病程分布和嗅觉障碍程度四方面进行对比分析，发现差异无统计学意义（P＞0.05），表明三组患者的均衡性良好，具有较好的可比性，见表1。

表1三组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

①诱因：发病前有明确的上呼吸道感染病史。

②症状：上感之后出现嗅觉减退或丧失，两者之间无明显空白期，不伴有其他鼻部症状，可伴有味觉障碍。

③专科查体：前鼻镜检查鼻腔无明显占位性病变或解剖结构的异常。

④辅助检查：鼻内镜及鼻窦CT检查，进一步排除阻塞性或炎症性因素导致的嗅觉障碍，必要时可行嗅通路MRI检查排除颅内占位所致的嗅觉障碍。

⑤排除外伤史、有毒物品接触史及精神因素等其它原因所致嗅觉障碍。

⑥嗅觉功能检测：采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale,VAS）进行嗅觉功能检测[10]。方法是使用一条长10cm的标尺，一面标有0～10共11个刻度，0分表示嗅觉正常，10分表示嗅觉完全丧失。让病人在直尺上标出能代表自己嗅觉障碍程度的相应位置，根据病人标出的位置为其评出嗅觉功能的分数，作为嗅觉功能主观评价指标。

1.3 纳入标准

①符合以上PVOD诊断标准。

②病程：起病3月以内。

③年龄性别：18～65岁，性别不限。

④依从性良好，自愿接受并完成本研究，签署知情同意书。

⑤无明显糖尿病、胃溃疡、骨质疏松等激素使用禁忌证者。

1.4 剔除标准出现如下情形之一者，将被剔除本研究。①治疗过程中出现明显不良反应。

②治疗过程中使用了其他会干扰本试验结果的药物。

③各种原因导致的治疗或随访中断者。

2 研究方法

2.1分组

对所有确诊为PVOD的病例进行鼻科检查及辅助检查，除外属于以上排除标准的病例，签署知情同意书。利用计算机辅助生成随机数字表，将90例患者随机分为三组：甲组对照组、乙组迎香穴组和丙组天突穴组，每组30例。

2.2 甲组治疗方案

为对照组（30例），治疗方案为单纯西医用药：①强的松片晨起口服，起始剂量为30mg，每5天减量10mg，1次/天；②甲钴胺片0.5mg，口服，3次/天；③银杏叶提取物片40mg，口服，3次/天。强的松片口服15天1个疗程，后两种药物均服用30天为1个疗程，用药共3个月。

2.3 乙组治疗方案

为迎香穴组（30例），治疗方案：在甲组西医用药基础上加用双侧迎香穴穴位注射。具体方法如下：常规消毒迎香穴处皮肤，用2ml注射器抽取维生素B12注射液1ml+2%盐酸利多卡因注射液0.2ml，排出管内空气，双侧迎香穴垂直进针，提插捻转至酸麻沉胀得气感，抽吸无回血，将药物分别缓缓注入双侧迎香穴穴位，每侧注射药物0.5ml。每周注射2次，8次为一个疗程，连续治疗3个月。

2.4 丙组治疗方案

为天突穴组（30例），治疗方案：在甲组西医用药基础上加用天突穴穴位注射。具体方法如下：常规消毒天突穴处皮肤，用2ml注射器抽取维生素B12注射液1ml+2%盐酸利多卡因注射液0.2ml，排出管内空气，将针头于天突穴垂直进针，提插捻转，待有酸麻沉胀得气感，抽吸无回血，将药物缓缓注入穴位。每周注射2次，8次为一个疗程，连续治疗3个月。

3 疗效评定标准

评定指标：ΔVAS评分=治疗前VAS评分-治疗后VAS评分

治愈：治疗后VAS评分达到0～1分；

明显改善：ΔVAS评分≥4分；

改善：2≤ΔVAS评分≤3分；

无效：ΔVAS评分≤1分。

4 安全性观察

观察迎香穴及天突穴穴位注射有无明显不良反应，如针刺引起的晕厥；观察口服强的松片后有无明显不良反应，如血糖升高、血压升高、胃溃疡发作等。必要时调整药物剂量，严重时终止治疗。

5 统计学方法

定性资料以百分率形式表示，定量资料以均数±标准差形式表示。三组临床数据的采集点分别为治疗开始时（治疗前）和3个月疗程结束后（治疗后）。采用GraphPad Prism 6统计软件分析数据及作图，组间的均衡性比较（性别、年龄、病程分布和嗅觉障碍程度）采用单因素方差分析及Pearson卡方检验，组间有效率比较采用用Pearson卡方检验，假设检验使用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 组间疗效比较

本研究从治疗开始到随访结束，共有5名患者未能全部完成治疗或随访。其中西药组随访脱落1例，迎香穴组治疗中断2例，天突穴组随访脱落2例，共成功收集85临床数据，卡方检验提示各组患者在脱落率上没有显著差异（P>0.05）。对于治疗中断或随访脱落的病例，我们仍旧纳入数据分析，并将其疗效归于治疗无效组。西药组治疗有效7例，无效23例（包含1例随访脱落者算无效）；迎香穴组治疗有效18例，无效12例（包含2例治疗中断者算无效）；天突穴组治疗有效15例，无效15例（包含2例随访脱落者算无效），三组有效率西药组最低为23.3%，迎香穴组最高为60.0%，天突穴组居中为50%，总体有效率为44.4%，三组间进行Pearson卡方检验，P＜0.05，表明三组疗效不全相同，见表2。

表2三组患者的疗效比较（例，%）

进一步用Pearson卡方检验对三组疗效进行两两比较发现：迎香穴组与西药组，天突穴组与西药组的两两比较的P值均＜0.05，表明这两组的疗效与西药组相比差异均具有统计学意义；迎香穴组与天突穴组两两比较的P值＞0.05，表明这两组的疗效比较差异无明显统计学意义，见表3。

表3三组患者的疗效两两比较（例，%）

2 分层比较

疗效与性别、年龄、病程无关,与嗅觉障碍的严重程度也无明显相关性，嗅觉下降及嗅觉丧失的患者疗效相仿（见表4-7）。

2.1 疗效与性别

针对同一组内不同性别的疗效分析比较发现，三组患者的组内不同性别亚组之间的疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4不同性别患者的疗效比较（例）

2.2 疗效与年龄

根据WHO提出的年龄分段标准，将所有入组患者按照年龄划分为18～44岁（青年）、45～59岁（中年）、60～65岁（老年）三个年龄组，对同一组内三组年龄段的患者疗效进行比较。我们发现，同一组内不同年龄段亚组之间的疗效之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

表5不同年龄段患者的疗效比较（例）

2.3 疗效与病程

根据患者病程将全部患者分为三组：病程≤1月、月1＜病程≤2月及月2＜病程≤3月。针对同一组内不同病程的疗效分析比较发现，三组患者的组内不同病程亚组之间的疗效比较无统计学差异（P＞0.05）（表6）。

表6不同病程患者的疗效比较（例）

2.4 疗效与与嗅觉障碍的严重程度

根据患者治疗前嗅觉障碍的严重程度，将全部患者分为两组：嗅觉下降组（嗅觉部分下降）和嗅觉丧失组（嗅觉完全消失）。针对同一组内不同病程的疗效分析比较发现，疗效与治疗前嗅觉障碍的严重程度无明显相关性，比较差异无统计学意义（P>0.05）（表7）。

表7不同程度嗅觉障碍患者的疗效比较（例）

3 不良事件

主要包括两类。第一类为迎香穴及天突穴穴位注射有无明显不良反应。迎香穴组有2例患者出现针刺引起的短暂晕厥，均休息后好转；2例年轻女性患者不能接受反复双侧迎香穴针刺，不能耐受疼痛及担心面部美容问题而中断治疗。天突穴组未出现该类不良反应。第二类为口服强的松片后的不良反应。西药组2例，迎香穴组1例及天突穴组2例出现口服强的松片后胃部不适感，加用奥美拉唑胶囊口服一周后均好转,未出现其它不良反应。总体来讲，三组治疗方案的不良反应发生率无明显统计学差异（P>0.05），安全性均较高。

讨论

文献报道迎香穴针刺或穴位注射对于感觉神经性嗅觉障碍具有明确的疗效，联合治疗方案疗效优于单一治疗[6，7，11，12]。然而，迎香穴穴位注射治疗也存在如前文所述的临床弊端。而天突穴与迎香穴相比存在很多优势：①与迎香穴皮下脂肪少组织致密相比，天突穴皮下组织间隙疏松，药液注射后无明显刺痛感；②迎香穴位于面部显露位置，需要双侧鼻旁注射，对于瘢痕体质且美容要求较高的年轻女性而言存在一定抵触心理，而天突穴位置相对较隐蔽，仅需一次注射；③迎香穴水针注射药量相对较少，约0.5ml，而天突穴注射药量可达1～2ml。本研究尝试使用天突穴穴位注射治疗PVOD，发现具有类似迎香穴的促进嗅觉恢复的临床功效。

天突穴治疗嗅觉障碍的中医理论基础。嗅觉障碍属中医学“失嗅”范畴，又称“鼻聋”、“不闻香臭”。《内经》记载：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”，故而鼻闻香臭有赖于肺气和利；鼻不闻香臭则多因肺脾虚亏、气滞血瘀所致，治疗以清肺通窍、益气活血、升清降浊等为原则[7]。天突，别称玉户、天瞿，出《灵枢·本输》中，属任脉。位于颈部胸骨上窝中央正中线上，在左右胸锁乳突肌之间，甲状腺的浅面。天突穴意指任脉气血经此吸热后突行上天。玉户意指本穴气血为肺金之源的温热水气。天突穴内应肺系，外通气窍，是气息出入的要塞，故可调节肺气，用于治疗各种肺气虚损所致的鼻部疾病[9]。

本研究首次尝试将天突穴水针疗法用于PVOD治疗的临床治疗研究。从有效率比较来分析，单一西药组的临床治疗有效率最低（23.3%），迎香穴组（迎香穴水针联合西药治疗）有效率最高（60.0%），两组之间差异具有明显的统计学意义（P<0.05）。这样的临床治疗有效率与李艳青等[7]学者的研究结果类似，分别为西药组20%及迎香穴组56.7%。而庞智慧等[6]报道单纯运用迎香穴水针治疗PVOD的临床有效率为46.7%。本研究在此两项优秀研究的基础上进一步验证了迎香穴水针联合西药的治疗方案疗效要优于单一西药治疗或单一水针治疗。

本研究的最关键问题为天突穴水针疗法能否对单一西药治疗方案起到临床增效作用。通过两两疗效比较分析我们发现，天突穴组（天突穴水针联合西药治疗）治疗的有效率为50.0%，与单纯西药组的23.3%相比，差异具有明显的统计学意义（P<0.05）。虽然从有效率数据上看，天突穴组50%的有效率要低于迎香穴组60%的有效率，但是通过两两分析，我们发现两组间差异无明显统计学意义（P>0.05）（表2，3）。这样的结果表明了天突穴水针疗法确实能够对单纯西药治疗方案起到临床增效作用。

为了验证文献报道的该病的疗效是否与性别、年龄、病程及嗅觉障碍的程度相关，本研究通过单因素分析Pearson卡方检验发现，疗效与年龄、性别、病程无关，这样的结果与文献报道一致[6，7]。此外，疗效与嗅觉障碍的严重程度亦无明显相关性，嗅觉下降和嗅觉丧失的患者疗效比较差异无明显统计学意义（表4-7）。李艳青等[7]报道疗效与嗅觉功能状态无关，本研究的结果与该报道一致。

综上所述：本研究首次报道将天突穴水针疗法用于PVOD的临床治疗，并发现其对于单一西药治疗方案具有明确的临床增效作用。对于部分不能耐受迎香穴水针治疗的患者而言可以尝试使用，操作简便，安全性高，便于推广。然而本研究也存在不足之处：由于单位门诊条件及人手所限，缺乏远期临床疗效的随访数据；未能够取得更大的样本量，研究结果也许存在一定误差。下一步研究可通过延长病史采集时间来增加样本量，增加临床研究人员来帮忙收集远期疗效随访数据。