舌下免疫治疗单一和多重致敏变应性鼻炎疗效及依从性分析*

李金玲赵长青李璐鑫

变应性鼻炎（allergic rhinitis,AR）舌下含服特异性免疫治疗（Sublingual immunotherapy,SLIT）作为可有效阻断AR自然病程的对因治疗[1]，具有无创性、便捷性、不良反应轻微且发生率低等优点，目前已成为国际共识[2-4]。尽管尘螨是引起AR主要变应原之一[5]，但临床上大部分患者存在除尘螨之外其他变应原致敏，标准粉尘螨制剂SLIT对单一尘螨致敏及多重致敏的AR患者疗效是否有区别一直存在争议，也影响临床医生对SLIT适应证和疗效判断，且造成了患者对治疗的误解。本文对接受粉尘螨滴剂SLIT的单一尘螨致敏与多重致敏患者的疗效和依从性进行了观察，希望从一个侧面深入了解SLIT潜在的治疗价值，及对包括尘螨在内的多重致敏原疗效，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

选取2017年1月始于山西医科大学第二医院门诊接受SLIT并成功随访的120例中-重度AR患者，男67例，女53例，年龄5～64岁，诊断标准参照相关诊断与治疗指南[6]。排除标准：①伴有鼻中隔偏曲、鼻息肉、哮喘、阿司匹林耐受不良综合征等呼吸系统疾病；②4周内使用抗过敏药物和糖皮质激素类药物；③曾接受过免疫治疗、有免疫性疾病患者；④肝肾功能不全；⑤妊娠、哺乳期女性。分组标准:依据皮肤点刺试验，分为单一尘螨致敏组和多重致敏组，纳入皮肤点刺试验的变应原分为吸入组和食物组两类，吸入组包括粉尘螨、树木组合（杨杨树/柳树/榆树）、艾蒿、猫毛、狗毛、蟑螂，食物组包括蛋清、牛奶、花生、黄豆、牛羊肉、海鲜鱼类组合、虾、蟹。单一致敏组56例，粉尘螨≥++；多重致敏组64例，粉尘螨≥++以上，同时合并其他变应原致敏，其中2种变应原致敏者19例，≥3种变应原致敏者45例。

2 治疗方案

对两组受试者采用标准化粉尘螨滴剂（商品名：畅迪，国药准字S20060012，浙江我武生物科技股份有限公司）按说明进行SLIT。治疗过程包括递增及维持剂量2个阶段。舌下含服粉尘螨滴剂2分钟后吞咽，每天1次，第1周、第2周、第3周依次使用1、2、3号。1、2、3号每周7d的剂量依次为1、2、3、4、6、8、10滴。第4～5周用4号，每次3滴；第6周以后用5号维持，每次2滴。＜14岁儿童仅用至4号维持，每次3滴，直至整个疗程（2年）结束。治疗期间如症状加重可辅以常规药物治疗，包括口服和（或）局部抗组胺药，鼻喷激素，症状难以控制辅以口服激素。

3 随访

全部患者均建立档案，行SLIT疗程、疗效、不良反应宣教，每2周行门诊复查或电话随访，询问并记录药物耐受情况及不良反应发生情况，详细记录停药原因及时间，治疗中出现严重过敏嘱立即停药并及时来院就诊。

4 观察指标

4.1 疗效评定

参考欧洲变应性反应与临床免疫学会（EAACI）指南[1]推荐的症状药物联合评分（combined symptom and medication score，CSMS），总分0～6分，其中症状评分0～3分，药物评分0～3分。症状评分：6项症状（鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞、眼红痒、流泪），每项症状按照轻、中、重程度评分1～3分，症状评分＝总症状评分／症状个数；药物评分：口服和（或）鼻用抗组胺药记1分；鼻喷激素记2分；口服激素记3分，相加即为CSMS，CSMS分值与疗效呈反比。

4.2 依从性

SLIT疗程≥2年视为依从性好，＜2年视为依从性差。

5 统计学处理

结果

1 治疗完成情况及结果

120例受试者均完成随访，单一致敏组56例，其中25例完成2年SLIT，多重致敏组64例，其中29例完成2年SLIT。120例患者均未发现药物引起的全身严重不良反应。

2 疗效分析

2.1 组内比较

粉尘螨SLIT对两组治疗均有效，基线时和治疗2年时CSMS相比，单一致敏组差异有统计学意义（P＜0.05），多重致敏组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 组间比较

基线时，单一致敏组与多重致敏组CSMS相比，差异无统计学意义（P＞0.5），治疗2年时，单一致敏组与多重致敏组CSMS相比，差异无统计学意义（P＞0.5），见表1。

表1患者SLIT疗效情况

2.3 SLIT依从性

完成随访的120例患者中，单一致敏组中完成2年治疗者25例，多重致敏组中完成2年治疗者29例。35例治疗中足2年。单一致敏组、多重致敏组依从性好的比例分别为44.64%（25/56）、45.3%（29/64），两组依从性比较，差异无统计学意义（χ2=0.09，P＞0.05)。

SLIT依从性差原因 整体依从性差的患者66例（单一致敏组31例，多重致敏组35例），主要包含以下原因（见表2）：长疗程无法坚持、症状改善不满意，自觉症状好转停用、经济因素、不良反应、听从非医务人员建议停用、其他未知原因。

表2 SLIT依从性差原因

2.4 SLIT安全性

120例患者中均未出现严重不良反应，6例出现轻微不良反应，其中1例出现皮肤过敏，1例出现哮喘，2例出现口腔黏膜麻木，2例出现胃肠道症状，予以停药后症状均缓解，未行特殊处理。

讨论

SLIT从最初应用于临床至今近30年内，其有效性与安全性已得到充分证实[3，7，8]，针对单一致敏和多重致敏AR患者的SLIT疗效比较，国内外众多临床试验已证实，Ortiz等[7]通过对单一致敏及多重致敏的SLIT疗效进行比较时发现两组疗效没有显着差异，Kim等[8]报道两组患者表现出不同免疫学改变，但接受单过敏原SLIT治疗的多敏组患者鼻部症状临床改善与单敏组相当，国内邢琼波等[9]对单一致敏和多重致敏伴有哮喘儿童AR研究表明，粉尘螨滴剂SLIT对两组治疗效果无明显差别。本研究发现，SLIT 2年时，单一致敏组和多重致敏组CSMS比较基线均下降，差异有统计学意义，表明SLIT对多重致敏AR患者同样具有良好治疗作用，两组间基线时及SLIT 2年时CSMS相比差异无统计学意义，与上述学者研究结果具有一致性，表明SLIT对多重致敏AR患者同样具有良好治疗作用。

研究发现，SLIT用药4个月以上方才起效[1]，推荐临床用药不低于2年，疗程为3～5年[10]，这就需要患者或监护人通过自我管理进行长期家庭治疗。尽管其具有良好安全性且副作用罕见、轻微，患者对SLIT治疗依从性似乎很差[11]，相关SLIT依从性报道较多，日本Yuta等[12]报道SLIT 2年时依从性达80.8%，Wang等[13]研究发现54%AR患者在SLIT未满2年即终止治疗，本研究显示依从性为45%，低于上述报道结果，提示在提高SLIT依从性方面还需加倍努力。

分析发现导致单一致敏组及多重致敏组依从性不佳原因复杂多样，Wang等[13]发现停药主要原因包括无效和长疗程，其他包括症状改善(13%)、副作用(4%)、对 治 疗 缺 乏 信 心(4%)、其 他 原 因(12%)，Kiotseridis等[14]在对欧洲5岁以上AR患者进行连续SLIT 3年依从性研究发现，能坚持治疗满1年患者为93.2%，坚持治疗满2年占88.9%，最终55%患者完成了为期3年治疗，由此可见随着疗程增加，依从性呈下降趋势，本研究显示在单一致敏组和多重致敏组患者中SLIT长疗程无法坚持是依从性不理想首要原因，与上述作者观点一致。

本研究中AR症状改善不佳是影响两组患者依从性另一重要原因，表明长疗程SLIT过程中患者依从性与临床疗效密切相关，长疗程、疗效不满意造成依从性下降，同时依从性下降会影响治疗效果。除此之外，本研究显示部分患者因为AR病程短，症状轻，自觉症状好转后未与医师沟通自行停药。另一方面，虽然SLIT不良反应轻微，但本研究中因不良反应有6例治疗过程中停药，说明不良反应也是导致依从性下降的原因之一。

总之，标准粉尘螨SLIT对单一尘螨致敏和多重致敏AR患者具有较好治疗效果，且安全性高，对在临床判断治疗适应证和预估治疗效果有一定指导意义。鉴于目前SLIT依从性不佳及其影响因素，医务人员应做好SLIT宣教，包括疗程、疗效、不良反应出现及处理，同时做好随访，加强监管，以期提高患者依从率，达到更好的治疗效果。