TEE引导经胸微创介入术治疗小儿先心病复合畸形的临床分析

马凯

泰安市妇幼保健院心脏外科，山东泰安271000

先天性心脏病复合畸形在临床中具有较高的发病率，其指的是同一患儿同时发生2种或以上的心脏疾病，例如室间隔缺损（VSD）、房间隔缺损（ASD）、动脉导管未闭（PDA）、肺动脉瓣狭窄（PS）等，上述几种类型中的任意2种或以上同时存在，即患儿发生先心病复合畸形，这对患儿的健康、生长发育和生命安全均造成了极大的负面影响[1-2]。目前该类疾病的治疗以手术为主，传统开胸封堵术在微创技术和介入器械不断发展和应用的影响下应用率逐渐下降，但是不同治疗方式存在不同的优缺点[3]。为探究先心病复合畸形患儿的有效治疗方法，该次从2015年3月—2018年9月期间该院收治的先心病复合畸形患儿中随机抽取64例分组开展不同疗法的效果研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院收治的先心病复合畸形患儿中随机抽取64例参与研究，分组选择数字表法，将患儿随机分为两组，包括对照组32例，观察组32例。对照组患儿中包括男18例，女14例，年龄8～20个月，平均（15.2±1.6）个月；体重7.8～12.2 kg，平均（9.3±1.4）kg；其中VSD复合ASD 10例，VSD复合PDA 6例，ASD复 合PDA 8例，VSD复合PS 6例以及ASD复合PS 2例；TEE术前测量结果显示，VSD直径介于3.4～6.8 mm，平均（5.9±0.8）mm；ASD直径介于5.2～11.7 mm，平均（7.2±0.6）mm。观察组患儿中包括男19例，女13例，年龄9～19个月，平均（14.9±1.7）个月；体重7.6～12.1 kg，平均（9.2±1.5）kg；其中VSD复合ASD 11例，VSD复合PDA 7例，ASD复合PDA 6例，VSD复合PS 5例以及ASD复合PS 3例；TEE术前测量结果显示，VSD直径介于3.6～7.1 mm，平均（5.8±0.9）mm；ASD直径介于5.1～11.9 mm，平均（7.3±0.8）mm。组间资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究已经过伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

对照组患儿开展常规开胸手术，患儿呈仰卧位，常规麻醉消毒和铺巾，在胸骨正中处做一个纵向切口，将胸骨打开后建立患儿体外循环，再根据具体疾病类型开展对应手术。

观察组患儿开展TEE下经胸微创介入术，患儿呈仰卧位，常规麻醉消毒和铺巾，术中进行TEE引导监测，选择对应肋间作为入路口，在切口处放置撑开器，将心包剪开后悬吊，以显露心脏。1 mg/kg肝素静脉注射给药，以缺损部位为依据，经TEE引导对穿刺点进行轻按。穿刺点实施荷包缝合，穿刺并置入导丝，经TEE引导通过缺损处放使导丝从缺损口穿过。①VSD复合ASD者，在第四肋间正中胸骨处做纵向切口，游离皮肤和皮下组织，第四肋间左右缘分别封堵VSD和ASD；②VSD复合PDA者和VSD复合PS者，均在胸骨下段做切口，前者经右心室壁对二者进行封堵，后者经右心室壁对VSD封堵后，进行PS扩张；③ASD复合PDA者，在第二肋和第二肋间正中胸骨处做纵向切口，游离皮肤和皮下组织，经胸骨右侧第三肋间对ASD进行封堵，对侧第二肋间对PDA进行封堵；④ASD复合PS者，于第四肋间正中胸骨做纵向切口，常规游离后，经胸骨左右两侧第四肋间分别进行PS扩张和ASD封堵。ASD封堵措施：穿刺点应选择在患儿右心房距离房室沟较远的位置处，右心耳附近穿刺也可，以术中TEE情况为依据选择合适型号的封堵器，经TEE引导将输送器穿过ASD，进行封堵器双侧伞盘释放固定，通过TEE对封堵器周围是否存在残余分流，对二尖瓣和三尖瓣的开启、管壁和附近静脉回流无影响后将输送器撤出。VSD封堵措施：对右心室壁局部冠脉裸区进行压迫，确定VSD分流方向后和位置后确定穿刺点，经TEE引导导丝以及输送器在VSD处穿过，在输送器内放置封堵器后释放双侧伞盘。VSD发生在膜周使用对称性封堵器，发生在嵴上或干下的缺损不推荐封堵治疗。TEE确定封堵器稳定性，对周围静脉回流无异常，且20 min后未发生心律失常可进行封堵器释放。PDA封堵措施，穿刺点选择在右心室流出道或肺动脉瓣环处，建立输送道，经TEE引导进行封堵器释放，确定稳定性。检查周围无血流梗阻或残余漏等情况可将封堵器释放。PS球囊扩张措施，穿刺点选择在右心室流出道，和肺动脉瓣环相距2 cm左右处，经TEE引导导丝从肺动脉瓣处穿过，按照导丝方向放置球囊并扩张。两组患儿术后均需要进行6个月的阿司匹林治疗，术后随访1年。

1.3 观察指标

对比两组患儿手术时间、出血量、通气时间和ICU停留时间，比较两组患儿手术成功率，同时术后进行为期1年的随访，通过随访统计患儿术后并发症情况。

1.4 统计方法

研究数据选择SPSS 17.0统计学软件进行分析，计算类型分为计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿手术时间、出血量、通气和ICU停留时间

观察组患者手术时间、出血量、通气时间和ICU停留时间相比对照组更少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1两组患儿手术时间、出血量、通气和ICU停留时间比较（±s）Table 1 Comparison of operation time,bleeding volume,ventilation and ICU stay time between two groups of children（±s）

表1两组患儿手术时间、出血量、通气和ICU停留时间比较（±s）Table 1 Comparison of operation time,bleeding volume,ventilation and ICU stay time between two groups of children（±s）

组别手术时间（min）出血量（mL）通气时间（h）ICU停留时间（h）观察组（n=32）对照组（n=32）t值P值50.26±15.68 76.34±22.35 5.404＜0.05 26.42±8.85 121.33±10.65 38.773＜0.05 3.51±1.63 5.72±1.87 5.039＜0.05 13.24±2.32 20.61±3.14 10.678＜0.05

2.2 患儿手术成功率和并发症情况

观察组和对照组患儿手术成功率分别为100.00%和96.88%，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访结果显示，观察组患儿术后并发症发生率3.13%显著低于对照组28.13%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2两组患儿手术成功率和并发症情况比较[n(%)]Table 2 Comparison of the success rate and complications of the two groups of children[n(%)]

3 讨论

先心病复合畸形患儿因同时存在2种或以上心脏疾病，在发病早期会发生严重的血流动力学变化，很快患儿便会出现很多严重的症状，故应尽快开展有效治疗。现阶段该疾病的治疗以手术为主，其中常规开胸术和介入术均为常用治疗方法[4-5]。但是开胸手术治疗需要建立一个体外循环，创伤性大，同时还可能造成血液稀释、形成血栓等多种严重并发症，术中牵拉和缝合不当极有可能造成心脏损伤和传导阻滞，进而影响治疗效果[6]。而TEE下引导经胸微创介入术则良好地弥补了前两种治疗方法的缺点，治疗过程中无需建立体外循环，无需心脏停跳，切口较小的同时对患儿机体损伤也较少，出血量少，几乎无需进行输血，还可避免放射性损伤和造影剂过敏的发生，输送途径也较短，操作难度较低，能够有效改善患儿病情，促进其生长发育[7]。封堵器治疗法可进行短距离操作，有良好的可控性和安全性，同时建议做好封堵的前提下使用可选择的封堵器中最小的型号以避免造成患儿传导阻滞、心包压塞等并发症。在该次研究中，针对观察组患儿开展TEE引导经胸微创介入术治疗，结果显示：观察组患者手术时间（50.26±15.68）min、出血量（26.42±8.85）mL、通气时间（3.51±1.63）h和ICU停留时间（13.24±2.32）h相比对 照组 （76.34±22.35）min、（121.33±10.65）mL、（5.72±1.87）h、（20.61±3.14）h更少（P＜0.05）；观察组患儿术后并发症发生率3.13%显著低于对照组28.13%（P＜0.05）。这与赵卫茂[8]的研究结果：研究组术中出血量（40.4±10.3）mL明显低于对照组（250.6±45.9）mL（P＜0.05）；观察组患儿术后并发症发生率4.0%显著低于对照组16%（P＜0.05），基本一致。提示该种治疗方法对先心病复合畸形患儿的效果确切。值得注意的是，治疗中需要综合考量患儿年龄、体重和畸形类型等情况，选择合适的封堵器和封堵方案，以获得最理想的疗效。

综上所述，小儿先心病复合畸形开展TEE引导经胸微创介入术治疗可以有效减少出血量，降低输血率，缩短手术时间以降低感染率，同时保证治疗成功率，预防多种并发症的发生，这对患儿预后的改善和健康成长提供了重要支持。