中度低温停循环在老年A型夹层行全弓置换手术中的应用

李博，陈庆良，姜楠，赵丰

天津市胸科医院心脏外科，天津300222

Stanford A型主动脉夹层（Stanford A type aortic dissection,AAD）发病急骤、病死率高[1]。目前常规采取深低温停循环（Deep hypothermic circulatory arrest,DHCA）下，行全弓置换+降主动脉支架植入术，中远期疗效确切[2]。近年随着诊断和外科技术的进步，老年主动脉夹层患者逐年增多，但是高龄患者因体质较差、合并症多，对DHCA耐受力下降，致使术后病死率和并发症发生率倍增[3]。近年来，多中心采用中度低温停循环（Moderate hypothermic circulatory arrest,MHCA）下手术治疗AAD，减小术后并发症的发生[4]，但是对于老年患者而言，尚无确切资料证实其安全性。该中心自2017年8月—2019年2月，行中度低温停循环手术治疗老年（年龄≥60岁）AAD患者46例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组老年AAD患者共46例，其中男性32例（69.6%），年龄60～71岁，平均（64.53±3.84）岁；女性14例（30.4%），年龄60～70岁，平均（65.36±3.37）岁。该组患者皆为急性发病，并在3 d内行手术治疗。其中合并高血压38例，糖尿病2例，马凡综合征1例，心包填塞2例，肾病综合征1例，陈旧性脑梗塞或脑出血史3例。所有患者均通过主动脉CT血管造影术（computed tomography angiography,CTA）和心脏彩超心动图明确诊断、病变范围，以及是否累及冠脉。见表1。

表1患者基本资料Table 1 Basic clinical characteristic of patients

1.2 方法

1.2.1 手术方式 该组病例皆采用静吸复合麻醉，前正中切口,肝素化,经股动脉及上下腔插管建立体外循环,置入左房管。32℃阻断并切开主动脉,清理血栓,连续褥式缝合消灭近端假腔,置入人工血管,鼻咽温降至28℃,阻断头臂血管,停循环。左颈总动脉和无名动脉顺行脑灌注,术中覆膜内支架置入降主动脉,连续缝合四分支人工血管和降主动脉近端,四分支人工血管近心端和升主动脉人工血管吻合后复跳,人工血管分支分别与左锁骨下、左颈总和头臂干动脉进行吻合。升主动脉持续引流,待生命体征平稳,减流量至停止体外循环,完成手术。根据主动脉根部受累情况决定是否同期行其他手术。见表2。

1.2.2 研究终点及相关定义 该研究将术后院内死亡、暂时性神经系统损伤、术后脑卒中/脑出血、术后CRRT治疗均纳入终点事件。术后院内死亡定义是术后住院期间因任何原因导致的死亡。暂时性神经系统损伤定义是术后发生的肢体活动障碍，CT结果示无明确脑实质病变，经对症治疗后肢体功能可逐步恢复。术后脑卒中/脑出血指CT显示明确脑实质病变。术后CRRT治疗指术后因为无尿、少尿、肌酐升高、高钾血症持续不能缓解或液体负荷量过多等原因导致的CRRT治疗。

表2手术程序Table 2 Description of the surgical strategy

1.3 统计方法

采用SPSS 21．0统计学软件对数据进行统计学处理。正态分布的计量资料指标均用（±s）表示。术前和术中的单变量均被收集，进行术后终点事件发生率的单危险因素分析，P＜0.1可纳入多危险因素Logistic回归分析。Kaplan-Meier分析术后患者生存率。

2 结果

2.1 围术期和术后生存率

该研究2例患者术后院内死亡，病死率为4.35%。其中1例术后心肺功能未改善，因急性心衰死亡；另1例患者术后持续低氧，心功能差，行ECMO治疗，3 d后因心功能衰竭死亡。该组患者平均机械通气时间为（103±136）h，ICU停留时间为（202±177）h，平均住院天数（15±9）d，见表3。随访期间患者生存情况Kaplan-Meier分析，见图1。

图1患者生存情况Kaplan-Meier分析Fig.1 Kaplan-Meier analysis of patients'survival

2.2 并发症发生率

术后出现并发症共15例 （32.61%），治 愈13例（28.26%）。术后行CRRT患者6例（13.04%），其中术后无尿但未达到急性肾功能衰竭诊断患者5例，术后肌酐持续升高达到急性肾功能衰竭诊断患者1例，6例患者经治疗后肾功能逐渐好转并恢复，见表3。谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、 谷 草 转 氨 酶 （Aspartate aminotransferase，AST）多在术后1 d升高，术后2 d达到峰值，后逐渐下降；总胆红素（Total Bilirubin，TBil）在术后1 d达到峰值后下降，除1例死亡外，其余病例肝功能指标在术后1周恢复正常。见图2。

暂时性神经系统损伤患者7例（15.22%），大部分患者表现为单侧肢体肌无力，CT结果示无明确脑实质病变，后经脑脊液引流、肢体康复等对症治疗，逐渐恢复肢体功能并出院；术后意识障碍患者3例（6.52%），经头部CT扫描诊断为脑梗塞2例，脑出血1例，后经脱水、营养脑神经、改善脑供血等治疗恢复意识并出院患者2例,1例因心功能衰竭死亡。见表3。

经改善脑供血等治疗恢复意识并出院患者2例,1例因心功能衰竭死亡。见表3。

表3患者术后一般情况Table 3 Postoperative results of patients

2.3 术后终点事件发生率的危险因素分析

由于该研究样本量较少，因此将术后院内死亡、暂时性神经系统损伤、术后脑卒中/脑出血、术后CRRT治疗均纳入终点事件，进行逻辑回归分析，发现CPB时间、主动脉阻断时间、停循环时间对术后终点事件均无影响，而术中停循环温度是终点事件的保护性因素。见表4。

表4术后终点事件发生率多因素Logistics回归分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis for postoperative outcome events

3 讨论

随着我国人口结构老龄化和高血压发生率的普遍增高，老年主动脉夹层患者逐年增加。Stanford A型主动脉夹层发病凶险，致死率高，急诊手术是其治疗的主要方法，但是60岁以上的老年患者合并症较多，各器官机能衰退，对深低温停循环的耐受性降低[5]。在早期的对老年夹层患者手术治疗的多数相关临床试验结论发现，手术治疗AAD的院内病死率大多在40%～80%[6]，因此得出结论，80岁以上老年AAD患者不宜行手术治疗[7]。但是近年来，手术的成功率越来越高，术后病死率也越来越低，以年龄作为独立危险因素预测AAD患者术后病死率也受到质疑[8]。这主要得益于DHCA联合uSACP对中枢神经系统有效保护，并减少术后脏器缺血再灌注损伤[3]。

该中心选取60岁以上患者作为研究对象，院内病死率为4.35%，与文献报道的结论相似。目前大部分文献报道的院内病死率下降，很大程度依赖于手术术式的简化，手术大多采取升主动脉置换，涉及弓部病例仅行半弓或部分弓置换，鲜有全弓置换。但是近年研究发现，仅行半弓置换患者，随着时间推移，其远端主动脉扩张甚至形成动脉瘤，仍需要再次手术。10年内再次手术率为15%～60%，且二次手术难度更大[9]。因此目前该中心采取更为积极的手术策略，对于破口位于弓部合并累及降主动脉远端的A型夹层，或破口位于升主动脉，但弓部和头臂血管严重受累患者，目前多采用升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架植入术。手术创伤大，时间相对延长，老年患者肺功能储备较差，术后低氧血症发生率较一般患者高，因此呼吸机应用时间和住院时间相对延长。

图2患者术后肝功能变化情况Fig.2 Postoperative changes of patients'hepatic function

同时，随着临床实践经验的积累，在合理的uSACP流量和压力下，DHCA的必要性逐渐受到质疑。Tian等总结1 783例AAD手术，发现MHCA组术后脑卒中发生率显著低于DHCA组[10]；Kamiya等[11]研究发现，MHCA组炎症反应较DHCA组显著减轻，Qing等[12]以家猪为动物模型，通过血清和组织学分别检测MHCA组和DHCA组炎症反应，也得到类似结论。目前国内外研究结果，MHCA术后TND发生率从1.5%～23%不等，多集中在4%～10%[13-15]。该研究选择停循环温度在（27．6±2.8）℃，脑灌注时间为（36±17）min，术后TND发生率为15.21%，较一般水平略高，考虑老年患者对脑缺血缺氧的耐受力减退[16]，恢复较慢，术后易出现缺血缺氧性脑病。因此，对于老年患者MHCA下适合的脑灌注流量确定还需进一步研究。大量研究也发现，DHCA是术后出血并二次开胸的独立危险因素[17]。主要是由于DHCA复温时间过长，导致CPB时间延长，不仅加重全身炎症反应，更使血液成分严重破坏，加重出凝血机制紊乱，进一步增加病死率[18]。该研究应用MHCA有效缩短了CPB时间，减少术后出血，患者平均术后引流量为（1 883±1 143）mL，不但少于应用DHCA相关研究报道的结果，也少于同类MHCA相关研究结果；同时，术中输红细胞（1.8±3.1）个单位、血小板（2.2±4.6）个单位、血浆（538±482）mL，术中使用血制品的标准差均大于或接近均数。造成以上结果的原因是该中心近年A型夹层手术中引进了富血小板血浆技术。于术前抽取患者静脉血，并分离得到富血小板血浆约600～800 mL于术中回输，结合术中自体血回收技术，补充血容量，并起到止血效果，较先前手术相比，有效减少术中用血，目前手术基本可以做到术中不用任何血制品，同时术后出血也进一步减少。

然而也有研究认为，中低温停循环并不能对内脏器官起到良好的保护作用。Khaladj等[19]研究发现停循环60 min以上，深低温（20℃）较中低温（30℃）更能有效保护内脏器官；另一项实验性研究也发现，主动脉阻断时间大于90 min，28℃的中心温度不能有效保护内脏器官[20]。老年人术前多有合并症，内脏器官功能储备较差，术后易出现腹腔脏器急性衰竭。但是该研究发现，温度并非是术后并发症的危险因素。相反，通过逻辑回归分析发现温度是患者术后终点事件的保护因素，随着温度提高，终点事件发生率下降。在MHCA条件下，即使老年患者，术后需行CRRT治疗发生率也仅为13.04%，肝功能各项指标无论是达峰时间、峰值，还是恢复时间与同类文献报道结果相近，因此MHCA应用于老年患者，可以对内脏器官起到保护作用。

该研究存在一定局限性，且该研究为单中心试验，手术年份、手术医师的技术水平、手术方式的改善和经验对手术预后影响很大。其次，老年A型夹层患者样本量小，无法避免二型错误可能导致的偏倚，应进一步扩大回顾研究的样本量，减小此类偏倚。第三，该研究未将术后的生存质量和功能恢复指标纳入研究，特别是对于老年患者，此类指标对手术效果的影响较大，还应进一步归纳总结。

综上所述，老年A型夹层患者行全弓置换过程中应用MHCA是安全有效的。该方法不会增加术后死亡率和并发症发生率，还可以避免DHCA造成的不利影响。