输尿管镜钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的临床比较分析

孙伟

山东省日照市岚山区人民医院泌尿外科，山东日照276800

随着我国微创手术的技术不断提升，体外冲击波碎石术（ESWL）已逐渐成为了目前治疗输尿管碎石术的常规治疗措施。但两组方案在治疗输尿管不同位置结石及结石大小的临床效果各有所长[1-2]。在2017年1月—2019年10月在该院泌尿外科接受治疗的68例输尿管结石患者，分别采用输尿管镜钬激光碎石术（治疗Ⅰ)和体冲击波碎石术（治疗Ⅱ）进行治疗，针对两者的临床治疗效果进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该院参与治疗的患者有68例，以治疗方案为标准分成两组即输尿管镜钬激光碎石术组(治疗Ⅰ组)、体冲击波碎石术组(治疗Ⅱ组)。其中治疗Ⅰ组患者有34例，男性20例，女性14例；年龄在22～70岁，平均(33.5±7.3)岁；通常其结石直径在0.6～2.1 cm范围内，其平均直径为(1.19±0.35)cm；其中＞1.0 cm的结石患者有16例，≤1.0 cm的结石患者有18例；另外患有输尿管上段结石的患者有13例，患中段结石的有7例，患下段结石的有14例；合并输尿管息肉者2例，有手术史1例，肾功能异常1例。

治疗Ⅱ组患者有34例，男18例，女16例；年龄22～73岁，平均(34.9±5.6)岁；结石直径0.5～1.9 cm，平均(1.22±0.41)cm；其中有17例患者结石直径＞1.0 cm者，17例患者的结石直径≤1.0 cm；16例结石位置位于输尿管上段，12例患者结石位于中段，下段结石位置6例；所有患者均无出现输尿管狭窄及肾功能障碍等症状。对比两组患者的一般资料，观察患者的结石位置、结石形态、性别、年龄、症状等比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有研究意义。实验前向该院伦理委员会提交实验资料，经审核同意后再进行；并在患者及家属在知悉研究内容的情况下签订知情同意书。

1.2 评判标准

患者均患有不同疼痛程度的腰部不适感、尿痛、肾绞痛等临床症状，通过检查发现结石，根据B型超声检查、X线检查、泌尿系X线平片、CT检查以及静脉尿路造影等结果确诊为输尿管结石。

1.3 方法

治疗Ⅰ组：由美国制造的医用钬激光碎石机。对硬膜连续进行外麻醉，取结石位，采用Wolf F8/9.8.硬性输尿管镜，利用光纤的自动化操作模式将其腔插至结石位置，上行至结石下方，精确查看结石及周边输尿管的黏膜状况，探探清结石后利用内窥镜操作腔道插入激光传导光纤(545μm或360μm)直抵结石，将功率设置为1.0～1.5 W能量为10～15 J、8～15 Hz，行钬激光碎石术至碎石块＜0.3 cm。将易发性结石进行一一粉碎。当结石周围由组织、狭隘或出现肉芽组织时，输尿管管腔内腔光滑通畅。对合并有输尿管黏膜损伤较重或输尿管出血，予以钬激光的形式进行切除。若手术过程较长，并出现输尿管黏膜损伤较重以及输尿管出血等症状时，留置双J管作内引流，留置时间为2～6周，通常手术后需将导尿管留置1～3 d；若手术治疗过程较短，且输尿管无出现损伤或出现症状者，将不需要留置双J管和导尿管。只需在在手术后给与患者进行常规抗生素、排结石和利尿方面的治疗。

治疗Ⅱ组：Dorn ier IV外冲击波碎石机利用水下电极的尖端通过瞬间高压放电产生的冲击波，患者无需麻醉，关键时刻可对患者采用杜冷丁等止痛药物。依照患者输尿管结石出现的位置，选择相应的手术体位，患上段结石的患者建议仰卧，患中段结石建议俯卧，患下段结石的患者建议仰卧和俯卧，在进行碎石的过程中，可利用X线进行跟踪定位，加在一起的治疗次数不可＞3次，且每次间隔治疗时间在2周内，碎石结束后的1周～3个月内需进行B超或尿路系X平片进行复查，3个月后，分别对出院后的两组患者进行术后随访。

1.4 观察指标及疗效判定

观察治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组治疗的手术时间、术后的3个月结石排出率及并发症的发生率进行对比分析。结石手术3个月后，通过对患者的随访、复查的结果为主，如若结石以全部被排除，则此治疗方式为有效，反之则是无效治疗。

1.5 统计方法

利用SPSS 23.0统计学软件进行对比，其中用（%）表示计数资料，采用χ2检验，用（±s）表示计量资料，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗Ⅰ组的手术治疗时间显著低于治疗Ⅱ组，其治疗Ⅱ组的结石排净率明显没有治疗Ⅰ组的高。见表1、2、3。

治疗Ⅰ组治疗结石明显少于治疗Ⅱ组的平均手术时间，差异有统计学意义(P＜0.01)；对直径＞1.0 cm的输尿管结石，治疗Ⅰ组术后3个月结石排净率为87.5%，明显高于治疗Ⅱ组的82.4%，差异有统计学意义(P＜0.05)；而对于直径≤1.0 cm的输尿管结石，治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组术后3个月结石排净率分别为88.8%和64.7%，差异无统计学意义(χ2=3.010,P＞0.05)。治 疗Ⅱ组 上 段 结 石 的 有 效 率 为81.3%，显著低于中下段结石66.7%，且差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗Ⅰ组并发症发生率为2.3%，治疗Ⅱ组无明显并发症发生。

表2两组患者术后3个月结石排净率对比（%）Table 2 Comparison of net calculus expulsion rate between the two groups 3 months after surgery(%)

表1两组平均手术时间比较[（±s），min]Table 1 Comparison of mean operation time between the two groups[（±s），min]

表1两组平均手术时间比较[（±s），min]Table 1 Comparison of mean operation time between the two groups[（±s），min]

组别 ＞1.0 cm手术时间 ≤1.0 cm手术时间治疗Ⅰ组（n=34）治疗Ⅱ组（n=34）t值P值34.6±2.7 55.1±3.2 28.550＜0.05 23.2±1.4 41.5±2.8 34.086＜0.05

表3治疗Ⅰ与治疗Ⅱ治疗不同部位输尿管结石有效率(术后3月结石排净率)的比较（%）Table 3 TreatmentⅠandⅡureteral calculi at different positions of the efficient treatment(postoperative march stone row of net rate)

3 讨论

由于治疗Ⅱ（体外冲击波碎石术）不需要开刀、伤害小、无副组织、治疗方便，其利用患者的背部、腹部及臀部等组织的位置来击碎治疗的[3-4]，因此降低了并发症的发生率。由于其治疗的效果受其他方面等因素影响，例如：碎石机工作快慢、结石的大小、结石位置、结石数量以及结石有否被感染以及息肉的个数等。在进行治疗Ⅱ组中，其患者结石直径＞1.0 cm的治疗效果不明显，其原因很可能是由于结石面积过大，导致冲击波的力量没有可击碎结石的能力；此外，另一原因还有可能是因为结石在通过治疗方案Ⅱ的治疗后没有足够的空间进行分散，导致粉粹不彻底。治疗Ⅱ方案中，其上段结石的有效率为81.3%远高于中下段结石66.7%，差异有统计学意义(P＜0．05)。差异存在的根本原因分为几种：①患下段结石的输尿管路径过于窄小，导致被粉碎后没有分散的空间，进而影响结石粉碎不彻底；②患中、下段结石位置的输尿管与腰椎位置离的过近，对其不容易进行定位；另外中、下段结石在输尿管上存留时间较长，造成结石远端输尿管出现粘连状况，以至于结石被击碎后无法正常排出；③患者结石较严重极易发生梗阻，再者还会造成肾脏积水，影响肾率功能正常运行，导致肾脏出现较多积水，尿液对结石的冲击小，很难将结石排出体内。顾燕等人[5]通过对982例患者进行研究，选择体外冲击波碎石患者580例，选择输尿管镜钬激光碎石患者402例，将两组碎石成功率、并发症进行比较研究。其结果显示，结石直径＞1 cm，输尿管镜钬激光碎石组的总体碎石成功率（85.4%）显著优于体外冲击波碎石组（60.7%），输尿管镜钬激光碎石组的并发症发生率（6.1%）显著低于体外冲击波碎石组的并发症发生率（15.4%），差异有统计学意义（P＜0.05）；结石直径≤1 cm，输尿管镜钬激光碎石组的总体碎石成功率与术后发症率与体外冲击波碎石组相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。其研究结果与该文一致。

目前输尿管镜碎石术的设备有很多种，其中被广泛应用的治疗措施就是钬激光[6-7]。钬激光是一种高能脉冲式激光，波长为2.1，其功率可快速运转到10 kW，通过钬激光释放出的能量，可使光纤末端与结石之间由水汽变成小空泡，最后结合能量的传递再将结石击碎成粉末状[8-10]。根据钬激光来治疗输尿管结石时，其存在的特征包括几个内容：①脉冲速度极快，仅为0．25 ms，低于热传导时间，进而避免了对周边组织造成的热损伤；②其功率足够将含多种成分的结石击碎；③对人体组织穿透深度很浅，对周围组织损伤最小，具有很高的安全性[5]；④钬激光的主要传递方式是软光纤，其输尿管软硬程度对输尿管的创伤范围有一定的缓解效率，且患者的疼痛感较弱，术后恢复快；⑤具有切割、汽化及凝血等功能，可将远端输尿管窄或存有息肉的结石统一排出体外，几乎无出血现象，进而提升了治疗结石的成功率[11-12]。

综上所述，当选择治疗输尿管结石的治疗方案依据时，通常将直径＞1.0 cm并伴有输尿管息肉及输尿管狭窄的结石，特别是处于中下段的结石，首先选择的治疗方案就是镜钬激光碎石术。另外，对于直径1.0 cm的输尿管结石，特别是输尿管上段结石，则优先选择体外冲击波碎石术（治疗Ⅱ）。