急诊欠费现状分析与改进*

——王 磊 肖雨龙 刘俊宁 林爱翠 马敏星

绿色通道是医院为病情危重患者提供的能够快速、高效进行救助的医疗服务系统[1]。绿色通道的开设，可先抢救后付款，确保以最快速度保障患者的及时救治，对患者意义重大。随着城市人口的激增，越来越多的身份不明、无力支付医疗费用的患者被送至急诊科通过绿色通道就诊。据某医疗机构对2016年-2018年急诊科欠费情况进行统计，2016年欠费23万余元，2017年欠费24万余元，2018年欠费19万余元。医疗欠费对医疗机构运转产生了负面影响。本研究通过对某医疗机构急诊科欠费情况进行梳理，分析了绿色通道患者欠费涉及的问题，并完善了救助基金管理和追缴方案。

1 急诊科医疗欠费现状梳理

急诊欠费情况可以分为以下几类：(1)由派出所或警务站送来的患者，根据接警单或低保证可予以救助基金核销；(2)120送达或自行到达且后期能够提供低保证的患者，可以通过救助基金核销；(3)由120送达或自行前往医院急诊科治疗且无证件的患者，一旦欠费，难以通过救助基金核销。

该院急诊科现有救助基金使用流程为：每月的第1个周一，医务处、急诊预检台和急诊收费处共同核对救助基金使用情况。急诊预检台工作人员罗列上一月救助人员名单，由急诊收费处工作人员根据患者的就诊时间、ID号进行费用核对，排除登记过但后期已缴费的患者，再根据救助基金申请标准对剩余未缴费患者进行分类。医务处、急诊科和财务处共同就未缴费患者资料进行分析，对符合报销标准的费用申请救助基金进行医疗费用核销，不符合报销标准的费用由医院承担。

2 应急救助基金使用问题分析

2.1 部门间存在推诿

欠费追讨涉及多部门，除急诊科外，还包括财务处(急诊收费处)、医务处、保卫处、护理部(急诊预检)等。如果各部门间缺乏高效合作，救助基金申请工作就难以完成[2]。例如，急诊科医生根据病情书写病历，由护士根据产生费用到急诊收费处登记，如果不能将实际费用一次性结算，会存在部分费用缴完无法退费的情况。再如，医院涉及三无人员的报警工作管理条例规定，保卫处在接到急诊预检告知三无人员信息后，在无警方陪同的情况下应及时报警，但部分工作人员认为由急诊科医护人员联系警方更佳，两部门间合作效率低下，直接影响后期费用结算等工作。

2.2 核销流程繁琐

根据国家应急救助基金管理办法，医疗机构需每半年核销一次医疗欠费。在核销前，急诊预检部门准备患者绿色通道登记单、急诊病历和接警单，急诊收费处准备患者费用发票，医务处完成核销材料申请表，并向市红十字会提交材料。在核销过程中涉及多个部门，材料准备存在一定难度。例如，派出所接警单未及时送到医院，需医院多次催要。如果患者被送达急诊科无警方陪同或医院未报警，审核材料的公安部门会以“非首警”为由拒绝盖章。急诊科医疗欠费需记录患者的自然信息，如姓名、年龄、住址、身份证号等，但由于缺少信息化管理，为后期查询带来不便。目前，急诊预检台用登记本[3]记录患者的自然信息，但由于不同护士笔迹不同，不仅不方便阅读，而且登记本容易损坏。当被送入抢救室的患者治疗费用到达某个限度，应引起医护人员警觉，但因缺少信息化设定，治疗费用容易超过范围限定。

2.3 不熟悉核销程序和规则

红十字会根据“身份不明”和“无力支付”两类情况审核医疗机构欠费材料。“身份不明”申请材料需出警派出所盖章进行身份确认[4]才能给予核销，“无力支付”申请材料需患者提供低保证并有民政局盖章。如果缺少派出所和民政局的相应证明，申请材料无法通过红十字会审核，相关医疗费用则无法核销。对于急诊科无法核销的医疗欠费，医院首先请警方介入，帮助追讨；如果在警方介入后仍无法追讨，医务处沟通办有专人进行法律诉讼。在法律诉讼过程中，临床科室需配合医务处提供患者自然信息、出院小结和结账明细等材料，如果涉及人员不了解以上规定或工作细则，申请材料往往会准备不充分或不符合要求，给办理费用核销带来困难。

3 改进实践

3.1 明确职责，防止推诿

明确各部门工作职责是防止部门之间互相推诿的前提。医务处应作为牵头部门，与其他部门共同完成工作职责划分。在涉及各部门工作细节时，各部门应将可能遇到的问题及解决方案考虑周全，并制定完备的工作流程，以保证工作的每一个环节都有相关责任单位、责任人。

3.2 加大信息化支撑力度

急诊医疗欠费工作的院内管理可借助信息化手段[5]。在患者进入急诊抢救室就诊时，应用信息化工具可以根据就诊者的自然信息筛查出符合核销条件的患者，提示医务人员根据符合核销条件的患者的医疗流程进行处理；如患者相关信息有可能不符合核销条件，则提示医务人员根据不符合核销条件的患者的医疗流程进行处理。例如，系统对有可能不符合核销条件的患者进行后期费用追讨或费用核销的必备信息的填写设置；根据不同科室、不同类型的患者设置一定的费用提醒功能，当患者所缴纳治疗费用达到某个设定值时，系统向医务人员发送达到限额警告，由医务人员通知患者及家属尽快缴纳费用；如果患者恶意不缴纳费用，系统将自动上锁，当患者补缴完相关费用后方可自动开锁。

3.3 加强院内培训

医务人员熟悉应急救助基金的核销规定对于顺利完成核销工作非常重要。例如，医生知晓将“身份不明”和“无力支付”与其他类型的患者区分开，并对其他类型患者的自然信息做到尽可能完善、正确填写，将有利于后期工作开展；如果保卫处工作人员了解“三无人员”应及时报警，以降低医院救助基金申请核销工作复杂程度，就有可能在工作中积极配合。因此，在梳理好医院内部核销流程以及完善相关细节工作后，加强对院内相关科室工作人员的培训十分必要。参加培训的工作人员除急诊科外，还包括财务处(急诊收费处)、医务处、保卫处、护理部(急诊预检)等人员；另外，定期到急诊科轮转的其他科室员工在开始急诊工作前也应参加专门培训。

3.4 改进应急救助基金申请流程

通过对应急救助基金流程梳理(图1)，该院加强了急诊预检患者筛选工作，对于符合“身份不明”和“无力支付”的患者筛选完毕后，对其他需要走绿色通道的患者要求医生尽可能在救治期间完善患者信息，以便后期开展费用追讨。

图1 应急救助基金申请流程

4 改进效果

通过对急诊预检时患者的筛选和要求医生尽可能在救治期间完善患者信息，该院2018年全年急诊医疗费用欠费总额明显低于2016年和2017年，且2018年追回的医疗费用数额增加，不能追回的医疗费用数额明显少于2016年和2017年。见图2。

图2 2016年-2018年应急救助基金费用追讨金额比较

5 结论

急诊科医疗欠费直接影响急诊科乃至全院正常运转，如何有效进行救助基金申请、防范医疗欠费至关重要。该院对急诊科欠费情况进行梳理，对影响急诊欠费的关键节点进行改进，使欠费情况有所好转。但目前工作也存在一定问题，比如，对相关科室、相关人员的培训不到位，管理工作存在需要改进的内容等。建议除熟悉院内程序和核销规定外，各部门间需通力合作、责任到人，以便共同完成欠费梳理和追讨工作。