彩超检测子宫瘢痕愈合情况对指导再次分娩方式选择及妊娠结局的意义

韩金芳 汪金鑫 朵生兰 丁海耀

青海红十字医院(西宁，810000)

目前剖宫产技术已十分成熟，但瘢痕子宫作为剖宫产术的远期并发症仍不可避免[1]。国内外多倾向于由瘢痕缺陷来代指子宫瘢痕愈合不良。国外文献报道[2]，剖宫产术后子宫瘢痕缺陷的发生率为7%～70%，能引起多种妊娠期与非妊娠期并发症，进而影响产妇生活质量甚至生命安全。超声检查是临床测定子宫瘢痕厚度、观察子宫切口愈合的主要手段，具有操作简单、可重复性好、准确性高等优点。本研究对子宫瘢痕再妊娠孕妇采用超声测定子宫瘢痕愈合，分析其妊娠结局，为临床选择合理分娩方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年6月—2018年6月本院产科分娩的有剖宫产史再次妊娠孕妇128例为观察组。纳入标准：①有过≥1次剖宫产史；②单胎妊娠；③头位；④胎儿发育情况良好，无畸形；⑤剖宫产术均采用子宫下段横切口。排除标准：①子宫因其他原因接受过外科手术者；②子宫存在病理性瘢痕者；③子宫先天发育异常，如纵膈子宫、双角子宫、双子宫等；④双胎或多胎妊娠者。另选取同期无剖宫产史孕妇128例为对照组，单胎头位，胎儿发育情况良好，子宫发育正常。孕妇对本研究知情了解，自愿参与研究。

1.2 方法

1.2.1彩超检查自妊娠35周开始对两组孕妇胎儿行经腹超声检查，每周行子宫瘢痕超声检查，直到产程发动为止，并在临产前使用彩色多普勒超声诊断仪(Philips公司生产HD11-XE型)检查子宫下段肌层厚度。探头频率3.5MHz(腹部探头)、8.0～11.5MHz(高频探头)。先使用腹部探头扫查孕妇下腹部，检查胎儿发育情况。检查完成后更换高频探头，将探头放置在耻骨联合上，对膀胱底后方的子宫蜕膜层、浆膜层、肌层做纵向及横向连续扫查，明确各层情况，观测各层连续性。若子宫瘢痕部位无明显特殊回声改变，将超声定位在绒毛膜与子宫膀胱返折腹膜之间的最短距离。对子宫肌层最单薄部位进行纵切扫查，测量3次取平均值；若子宫瘢痕下段肌层的厚度差距较大则行多点测量，以确定最单薄部位。对于子宫肌层与胎儿头部间存在羊水情况，检查者在超声图像引导下选择适当位置，轻度加压，排开部分羊水，以提高子宫前壁下段肌层厚度显示清晰度。若子宫下段肌层较薄且无法辨别肌层组织，将超声探头上移到上腹子宫肌层较厚位置，再将探头缓慢下移至子宫下段，根据子宫肌层连续性以准确区分肌层组织，找到最薄的子宫肌层。检查中观察胎盘位置，注意有无前置胎盘，对前置胎盘者注意观察胎盘与子宫壁的位置关系，若胎盘与子宫壁间隙消失，胎盘内可探及不同形态及大小的液体暗区，膀胱壁及子宫浆膜距离变窄，间距断续，连接不完整，胎盘基底层与子宫肌层间的分界不明，则可判定为前置胎盘并胎盘植入。

1.2.2分娩方式选择①阴道试产指征：超声预测胎儿体重在2500～3500g；子宫下段肌层厚度均匀且≥3cm；再次妊娠距离前次剖宫产时间>2年；胎儿无头盆不称；首次剖宫产为下段横切口，且未发生切口感染或产后出血。②剖宫产术指征：子宫下段肌层厚度<3cm；满足剖宫产绝对手术指征；孕妇及家属拒绝阴道试产，明确要求剖宫产。符合阴道试产的指征的所有孕妇均行阴道试产，试产失败转行剖宫产术；符合剖宫产指征者直接行剖宫产术。

1.3 子宫瘢痕愈合分级标准

彩超检查将子宫瘢痕分为4级[3]：子宫肌层回声均匀，子宫墙壁下段厚度≥3mm为Ⅰ级；子宫肌层回声层次连续性较差，子宫前壁下段厚度<3mm，子宫肌层局部有缺损，探头加压后羊膜未见隆起为Ⅱ级；局部羊膜囊向前壁下段隆起，子宫肌层前壁下段厚度<3mm为Ⅲ级；羊膜囊向子宫前壁下段及膀胱隆起，宫内压力无升高或胎儿无胎动为Ⅳ级。Ⅰ级为愈合良好，Ⅱ～Ⅳ级为子宫瘢痕缺陷。

1.4 观察指标

比较两组分娩方式、子宫前壁下段厚度；记录观察组中不同子宫瘢痕分级孕妇的分娩方式及妊娠结局。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

观察组年龄(28.8±4.3)岁(22～36)岁，本次妊娠距离前次剖宫产(4.4±1.5)年(2～8年)(≤3年48例、>3年80例)，孕周(32.3±4.0)周(28～38周)。对照组年龄(27.6±3.9)岁(20～37岁)，孕周(31.9±4.7)周(29～37周)。两组一般资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组子宫下段厚度与形态比较

观察组子宫前壁下段厚度(2.9±1.4 mm)低于对照组(4.5±1.1 mm)(F=6.541，P<0.05)；观察组中子宫瘢痕愈合良好孕妇的子宫下段厚度(3.6±1.1 mm，93例)高于子宫瘢痕缺陷孕妇(2.1±1.2 mm，35例)(P<0.05)。子宫瘢痕经彩超检查显示，观察组子宫下段肌层厚度不均，部分可见回声增强，其中均匀一致型93例(72.7%)，鼠尾状25例(19.5%)，截断状10例(7.8%)；对照组子宫下段肌层厚薄均匀，回声一致。

2.3 分娩方式

观察组剖宫产分娩中因瘢痕子宫因素或指征52例(80.0%)，剖宫产率高于对照组(P<0.05)。观察组中子宫瘢痕缺陷孕妇的剖宫产率高于子宫瘢痕愈合良好者(P<0.05)。见表1。

表1 两组分娩方式比较[例(%)]

2.4 观察组不同子宫瘢痕分级孕妇妊娠结局比较

观察组中子宫瘢痕愈合良好孕妇的新生儿窒息、子宫不完全破裂、产后出血发生率均低于子宫瘢痕缺陷孕妇(P<0.05)。见表2。

表2 不同子宫瘢痕愈合孕妇妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

剖宫产是高危妊娠和不适合自然分娩孕妇最安全、有效的一种分娩方式，能够有效降低孕妇及胎儿的发病率及死亡率。但剖宫产子宫切口通常在术后2年才能完全愈合，若切口愈合不佳，再次妊娠易发生子宫破裂、胎盘植入等危险情况[4]。

子宫瘢痕再妊娠孕妇通常选择二次剖宫产，但再次剖宫产术会增加产后出血风险，主要原因是产妇子宫下段瘢痕愈合不完善、子宫收缩能力降低和分娩过程中缩宫素的大量使用[5]。有研究显示[6]，瘢痕子宫再次行剖宫产术容易因子宫下段暴露不充分或粘连严重而增加手术难度，同时也增加膀胱损伤风险。美国妇产医师学会制定的剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的禁忌证与适应证标准中，明确规定了阴道试产指征，对于严格把握阴道试产指征的瘢痕子宫孕妇，配合产程监测，其阴道分娩成功率可达到70%以上。因此对子宫瘢痕再妊娠孕妇，选择正确的分娩方式非常重要。据报道[7]，子宫下段厚度<3.0mm的足月妊娠产妇，发生子宫破裂的风险高于子宫下段厚度≥3.0mm的足月妊娠产妇。临床认为子宫瘢痕厚度≥3mm即可判定为瘢痕切口愈合良好，而子宫瘢痕厚度<3mm为子宫瘢痕愈合不良，国内外相关文献也将其称为瘢痕缺陷、瘢痕憩室、切口憩室等[8]。

超声是临床了解评估子宫下段肌层瘢痕愈合情况的重要手段，瘢痕愈合良好的超声表现主要为[9]：子宫切口处肌层连续性好，各层均表现为均匀回声，肌层无明显缺损，切口瘢痕回声均匀。子宫瘢痕愈合不良的超声表现主要为：子宫切口处残余肌层明显变薄，肌层有深浅不一的断裂缺损，纵切面多呈三角形，缺损严重者还可能达到浆膜层，但浆膜层通常完整性较好，缺损周边无明显血流信号，这主要与子宫瘢痕处血供减少有关。

本研究观察组子宫下段厚度平均值低于对照组，剖宫产率高于对照组，且行剖宫产术中有80.0%是由于瘢痕子宫因素或指征。这是因为瘢痕子宫妊娠孕妇可能存在子宫切口愈合不良，临床为保障母婴安全通常会选择行剖宫产术分娩，故观察组的剖宫产率更高。结果还显示，观察组中子宫瘢痕缺陷孕妇的剖宫产率以及新生儿窒息、子宫不完全破裂和产后出血发生均比子宫瘢痕愈合良好者更高。这一结果与国内多篇文献报道[10]结论一致，提示子宫瘢痕愈合良好孕妇，在满足阴道试产指征情况下行阴道试产有较高的成功率，同时阴道分娩也能减少新生儿窒息、子宫不完全破裂和产后出血发生风险。由于子宫破裂发生前不一定有特异性症状，其发生具有渐进性，而常规的产科超声检查并不能及时发现子宫破裂迹象，故无法准确预测子宫破裂风险。非完全性子宫破裂由于浆膜面完整、出血较少易被忽视。使用高频彩超对妊娠晚期孕妇子宫下段瘢痕动态观察，可清晰显示耻骨上方、子宫下段肌层和浆膜层厚度及微结构变化，为临床预测瘢痕子宫先兆破裂或子宫破裂提供可靠依据，为选择分娩方式提供有益指导。

综上所述，子宫瘢痕愈合不良会增加子宫破裂、产后出血及新生儿窒息风险，而子宫瘢痕愈合良好者阴道分娩能有效改善妊娠结局。高频彩超检查可准确评估子宫瘢痕愈合情况，指导临床正确选择分娩方式，降低分娩风险。