40例腹膜后纤维化临床资料回顾

刘爱武，张春燕，赵绵松

腹膜后纤维化(retroperitoneal fibrosis，RPF)曾经被称为奥尔梦得病[1]，1948年被认识，病因不明，以纤维炎性反应为病理特征，发展为包绕腹主动脉、髂动脉，进一步累及邻近腹膜后导致慢性非特异性炎性反应伴压迫输尿管和腹膜后其他脏器,继发肾盂积水,进一步导致肾衰竭。RPF中2/3为特发性，其余可能病因包括自身免疫性疾病、动脉粥样硬化、恶性肿瘤、感染、药物及放射病。IgG4相关疾病现在越来越被认为是原发性或RPF[1-3]。特发性腹膜后纤维化(idiopathic retroperitoneal fibrosis，IRPF)属于罕见疾病，有限的国外流行病学数据显示患病率为1.4/100 000，年发病率(0.1～1.2)/10万，男女比例为2～3∶1，发病中位年龄55～60岁。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2006年起，北京房山良乡医院和首都医科大学北京世纪坛医院即为北京市卫生局备案的紧密型医疗联合体医院，收集两所医院2008-01至2019-06被诊断RPF的患者电子病例资料，其中北京房山良乡医院15例，首都医科大学北京世纪坛医院25例，以关键词“腹膜后纤维化”为第一诊断的病历，进一步筛查临床满足IRPF及CT和(或)MRI典型影像学特征。本研究经两所医院伦理委员会同意。

1.2 方法 预先统一制定好采集电子病历信息表，通过检索两所医院的电子病历系统数据。影像学采用scheel评估方法[4]。40例录入统一的病例回顾表格，数据采集包括人口学、吸烟史、临床特征、共患疾病、实验室检查数据、治疗方式、治疗结果及部分患者随访结果。治疗方案采集包括内科治疗、单纯外科治疗、外科治疗术式采集、联合治疗及部分随访患者的结果。

2 结 果

2.1 人口学特征及RPF风险预测因素 人口学特征显示，年龄24～83岁，平均(59.13±14.7)岁。其中女9例(22.5%)，男31例(77.5%)。男女比例3.5∶1。发病前病程2～36个月。女性患者均无吸烟史，男性患者中无吸烟史2例。根据以往资料认定的RPF的风险因素评估，结核病史6例，肿瘤病史5例，腹盆手术4例，β受体阻滞药使用史4例，麦角胺1例，所有资料未显示石棉接触史。

2.2 临床特征 首发症状最多为腰背痛13例，其次为合并腹痛9例，单独腹痛6例，下肢肿胀为首发症状的也较多9例。体检发现肾积水的5例，占8%。此外还有系统症状，如乏力6例，头晕5例，体重减轻4例，尿频尿急2例等。

2.3 实验室检测结果 实验室检查数据的录入包括血常规检查，生化指标中包括有低蛋白血症、血糖、血脂、肌酐及尿素氮、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)及自身抗体、免疫球蛋白IgG/IgG4/IgE。其中ESR快、CRP增高20例， IgG增高12例，IgG4增高者5例，IgE增高3例，RF阳性3例，ANA≥1∶100的3例，低蛋白血症、血脂异常、尿素氮增高各4例，尿素氮增高6例。另有白细胞计数升高2例，降低2例，血小板升高4例。

2.4 影像学特征 采用scheel影像学评估方法，Ⅰ型，腹主动脉和(或)髂血管受累；Ⅱ型，下腔静脉受累；Ⅲ型，单侧或双侧输尿管受累；Ⅳ型，肾门或肾动脉或肾静脉受累(表1)。其中10例有18FDG-PET-CT结果显示巨大腹膜后组织包绕腹主动脉、髂血管，SUV值为5.7～9.9。12例有病理资料。

表1 腹膜后纤维化40例影像学特征 (n；%)

2.5 并存疾病特征 同时并存前5位的疾病包括：高血压7例，糖尿病6例，冠心病5例，动脉粥样硬化斑块5例，脂肪肝7例，高血脂5例等。

2.6 治疗措施分布 诊断后未实施任何治疗的2例，仅手术治疗的4例，药物联合手术治疗及药物单独治疗的占85%，手术治疗包括D-J管支架术、双输尿管松解术、肾造口术及尿道扩张术。药物治疗中基础治疗是激素，实施药物治疗的患者几乎均使用了不同剂量的激素，药物组合中激素与环磷酰胺的使用比例最高。

其中10例进行了时间不等的随访，自本资料录入截止时间，随访时间为2～10年，患者最初就诊时的炎性反应指标、贫血状况、血肌酐水平均有不同程度恢复，IgG4增高的患者治疗后不同程度下降，影像学指标进一步好转。随访10年的患者，长期服用他莫昔芬治疗，同时停用激素5年，影像学资料维持无进展状态5年。

2.7 5例IgG4增高RPF患者的临床特征 5例IgG4增高RPF患者中，男4例，均是高吸烟指数患者(≥400支/年)，其中3例年龄>80岁。起病方式腰背痛2例，下肢肿胀2例，下腹痛1例。影像学分级结果Ⅰ型2例，Ⅱ型1例，Ⅰ+Ⅲ型2例(表2)。

表2 IgG4增高5例的临床特征

3 讨 论

本组患者年龄分布24～83岁，范围较大。文献[5, 6]报道儿童RPF，提示该疾病的年龄跨度大，需警惕。31例男性中仅有两例无吸烟史，表现了男性的高吸烟率。4例IgG4相关性RPF的男性患者都表现为高吸烟指数[7, 8]。发病症状以腹痛、腰背痛及二者同时疼痛为首发症状的占近70%，而这些症状均是临床上的疾病非特异性表现，所以临床医师在诊断中应注意鉴别。另有5例为常规体检时发现肾积水，临床无症状，提示肾脏积水可以是本病的首发症状，另有以急性阑尾炎为本病首发症状的报道[9]及以下肢静脉血栓形成为首发表现的RPF[10]。

本组资料全部有影像学结果，或CT或MRI，这些影像学技术有助于进行肿块大小、形状的观察，并进行分级，同时显示了肿块与周围脏器的关系。通常腹膜后的恶性肿瘤，可以使腹主动脉及下腔静脉发生解剖学上的位移，而相对良性RPF，软组织包块通常不影响血管的位置，同时血管后部很少受累。本组资料均没有显示血管移位。认定RPF的良恶性，病理资料是金标准，腹膜后组织由纤维成分和慢性炎性浸润组成，前者的特征是Ⅰ型胶原基质中的成肌纤维细胞。炎性浸润显示血管周围和弥漫性模式，其中包含淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞[11]，但受各种因素的影响。本组资料获得病理资料的仅有12例(30%)，因此本组资料对RPF的诊断以临床影像学为主要依据。有10例进行了PET-CT检查，显示腹膜后的肿大的软组织SUV为5.7～9.9。文献[12]认为，PET-CT可用于评价RPF病灶活性和分布范围，是评估疾病活动度及制定治疗方案的有效手段。另有文献[13]报道，多层螺旋CT增强检查可以评价RPF炎性反应的活动性,并且可以评价IRPF的治疗效果。本组资料的影像学结果显示，分级Ⅰ+Ⅲ比例最高，与文献[14]报道一致，其次为Ⅰ级比例较高，Ⅰ级的患者多数表现病程短，临床血清学指标较高，由于资料较少，未做相关性统计分析。文献[15-17]报道，B超对于RPF的诊断及B超引导下行穿刺活检帮助诊断、治疗和随访有一定特征性，有较高的实用价值，本组也有部分比例进行了超声检查，但本次研究以CT和/或MRI为依据，其价值有待于进一步验证。

本组资料中2例异常高IgG4血症的患者，其PET-CT的SUV值分别为7.7和9.7，但遗憾的是这2例都没有病理资料，局部的IgG4/IgG分布如何，不得而知。对于IgG4升高的RPF患者，激素优于他莫昔芬单药治疗，IgG4水平下降更为明显[18]。手术加药物治疗后，影像学显示肿块消失明显，得以使D-J管放置时间缩短，治疗效果满意[19]。

有关RPF治疗，并没有指南可循，截至目前为止，糖皮质激素是药物治疗选择中的基石治疗，与其组合的药物种类较多。本组几例长期随访的患者治疗药物基石药物都包含激素，同时有环磷酰胺、秋水仙碱、吗替麦考酚酯、来氟米特、硫唑嘌呤、他莫昔芬等不同组合[20-22]。所有得到随访资料的患者显示炎性反应指标血沉、C反应蛋白、IgG4水平及影像学包块都有不同程度的改善。本组治疗组合中以糖皮质激素加环磷酰胺为比例最高，1例随访10年的男性患者长期服用他莫昔芬，无激素维持5年以上。但每一种药物的组合都是个案报道，样本量较少，究竟哪一种免疫抑制药更优，无激素治疗是否可行，需要更多医疗中心的联合方能提供更多的循证医学证据。

本组资料中大于70岁的老年患者较多，伴有各种老年常患疾病。5例体检发现肾积水才得以明确诊断，1例下肢水肿的老年患者持续肿胀3年才就诊，并明确诊断。说明RPF发病隐匿，尤其老年人对疾病的临床敏感性较差，因此，每年体检尤其是老年人体检，对发现疾病尤为重要。但要警惕一些以急性症状起病的RPF情况[9, 23]。

随着对IgG4相关疾病的认识，认为RPF与IgG4疾病密切相关。已有文献[24]报道，10例IgG4相关RPF致肾衰竭经治疗后预后明显好转。本组资料中5例高IgG4患者，4例为男性，均为高吸烟指数的患者。同时本组31例男性中，29例有不同程度的吸烟史。欧洲的一项研究发现，高烟草接触会增高RPF的发病率，国内亦有文献[8]报道，RPF患者吸烟率很高，提示吸烟可能是RPF的危险因素。另有文献[25]报道，吸烟与RPF的复发有关。但吸烟对RPF的确切影响，需要更多的队列研究。

本组资料的首诊就诊科室位分别有泌尿外科、普外科、心内科、消化科、腹膜肿瘤科及肾内科，大部分患者诊断明确后转诊到风湿免疫科，但部分患者未转到风湿科就诊，部分外科医师仅给患者进行了外科干预后，未再进行治疗，这也提示外科医师对该病的认识需要进一步加深，联合治疗的效果好于单纯手术治疗。