自膨式金属支架治疗结直肠癌患者肠梗阻的价值

李 静，张燕双,2，徐梦楠，张 静，李白容，宁守斌，顾国利

结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，发病率在女性患者中列第二位，男性患者中列第三位[1]。文献[2-4]报道，结直肠癌急性肠梗阻发生率为8%～29%，是患者进行急诊手术的首要原因。肠梗阻可引起结肠扩张、肠壁炎性反应坏死、细菌移位、水电解质平衡紊乱，梗阻不能尽早解除，可出现肠穿孔、弥漫性腹膜炎及肿瘤腹腔播散等，危及生命[5]。结直肠癌合并肠梗阻的传统治疗方式为急诊肿瘤切除联合结肠造口或姑息性结肠改道/造口，但手术风险高、难度大，尤其是同期行肿瘤根治切除者。其次，临时性造口需二次手术还纳，患者需要再次手术，增加医疗及经济等方面消耗[6]。另外，部分高龄、心肺基础差的患者存在手术禁忌证，无法耐受外科手术治疗。因此Davila等[7]提出，结直肠支架置入术可作为替代性治疗方法，用于解除梗阻、减少造口手术，起到手术前的过渡治疗及无手术机会姑息治疗作用[8]。文献[9-14]报道，结直肠金属支架治疗的技术成功率为83%～100%，临床有效率为77%～98%，而并发症发生风险为18%～50%[15，16]，其安全有效性除与技术水平相关外，还与人群选择有直接关系[17，18]。肠梗阻患者金属支架置入术可以快速、有效解除梗阻，但是存在一定的并发症，如何选择治疗目标人群以提高支架治疗成功率、减少并发症成为普遍关注的问题。本研究通过对40例结直肠癌并梗阻的患者进行研究，探讨自膨式金属支架置入术解除梗阻的临床价值，分析并发症发生的相关危险因素，为临床结直肠癌并梗阻患者的治疗选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析空军特色医学中心2014-09至2019-12诊断为结直肠癌并梗阻行金属支架置入术患者的临床资料，纳入标准：(1)腹部立位平片或腹部CT显示有肠梗阻；(2)结肠镜检查确诊结直肠癌导致梗阻并行金属支架置入术。排除标准：(1)已行结肠癌手术治疗；(2)非原发结直肠恶性肿瘤及良性狭窄；(3)临床资料不完整。最终纳入40例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者术前进行腹部立位平片、胸腹盆腔CT/MR、肠镜等检查，确诊结直肠癌合并肠梗阻，明确病变部位、肿瘤分期、梗阻长度及大致了解肿瘤浸润深度，同时进行全身情况评估，条件允许情况下经结直肠癌MDT团队讨论后决定治疗方案。内科治疗上给予胃肠减压、灌肠、纠正水电解质平衡紊乱、静脉营养，合并感染者予以抗生素治疗，病情相对稳定后进行结直肠支架置入术。

1.2.2 金属支架置入术 结肠镜检查进镜至梗阻部位，了解梗阻程度，通过内镜活检孔道送入导丝及取石球囊通过狭窄段，采用取石球囊回拉法测量狭窄段长度，拔出取石球囊，根据病变狭窄程度及长度，选择不同型号自膨式结肠金属支架(COOK，十二指肠/结肠支架系统)，沿导丝经过活检孔道送入金属支架通过狭窄段，在内镜直视及X线透视下缓慢释放支架，观察支架释放位置良好，支架两端打开，肠镜下可见肠腔内容物通过支架流出，吸引肠腔内残余气体，退镜。

1.2.3 术后处理 术后监测生命体征，密切观察患者有无腹痛、腹胀、发热及排便等情况，术后4～6 h可以少量饮水，继续内科治疗，24 h复查X线片检查，确认支架位置及扩张情况，确定梗阻解除后开始进食流食。有外科手术指征的患者完善术前检查，支架置入术后7～14 d进行手术治疗，无外科手术指征或拒绝手术者，根据病情开始姑息性放化疗或随访观察，每月随诊评估病情，了解支架位置及是否通畅。

1.3 观察指标 肠梗阻程度分为完全性及不完全性肠梗阻，完全停止排便、排气定义为完全性肠梗阻，少量粪便或气体排出定义为不完全性肠梗阻。支架技术成功定义为支架在狭窄位置正常展开后肠腔内容物顺利通过并且术中无穿孔发生。根据严重程度和需要的干预方式，结肠支架相关并发症临床成功定义为支架置入后72 h内肠腔压力降低、临床症状有效缓解。根据术后1周内有无并发症分为并发症组和无并发症组，并发症组包括轻症并发症及严重并发症。轻症并发症包括内科治疗可缓解的出血、感染、疼痛和直肠刺激症状[19]，严重并发症指术中及术后1周内出现的穿孔、内科治疗无效的出血和感染(支架术后感染为支架置入术后发热伴有明显的白细胞、中性粒细胞及比例、CRP等炎性指标升高，并排除其他部位感染导致的发热)、支架移位、支架相关严重疼痛(无法耐受需取出支架者)及短期支架内梗阻[20]。随访观察终点为结直肠癌根治手术、出现严重并发症、远期支架内堵塞(1周后)、死亡及其他(如其他部位梗阻手术等)。

2 结 果

2.1 一般情况 40例中男28例，女12例，平均(70.3±14.1)岁。入院时均有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便、发热等症状，功能状态(karnofsky performance status，KPS)评分平均(63.5±21.7)分，14例入院时体温及感染指标升高，平均梗阻病程时间(10.0±9.4)d，11例临床诊断为完全性肠梗阻，29例临床诊断为不全性肠梗阻。肿瘤分期为Ⅳ期22例(50.5%)，其中肺部转移8例，肝转移19例。梗阻部位直肠9例(22.5%)，乙状结肠20例(50.0%)，其他部位11例(27.5%)。梗阻程度内镜勉强通过狭窄处10例(25.0%)，肠腔有缝隙但内镜无法通过19例(47.5%)，肠腔几乎闭塞11例(27.5%)。置入支架长度6 cm的17例，8 cm的18例，10 cm的4例，12 cm的1例。置入支架直径22 mm的1例，25 mm的39例。

2.2 术后随访情况 术后随访中位时间为180 d(2～946 d)，随访终点事件为10例(25.0%)于支架置入术后6～150 d(中位时间14 d)行择期根治手术切除肿瘤，3例(7.5%)于6～7 d(中位时间6.5 d)出现严重并发症(2例术后穿孔，1例术后2 d出现支架移位)，1例(2.5%)于术后28 d出现支架堵塞(急诊外科行剖腹探查、乙状结肠造口术)，21例(52.5%)术后梗阻缓解直至死亡，其中7例随访期间进行了化疗，生存时间为8～730 d(中位时间200 d)，生存时间最短的1例死于心脏疾病，5例(12.5%)至末次统一随访时(2020-04-08)支架仍在位通畅，10例经支架解除急性梗阻随后行结直肠癌根治手术的患者，在随访期内(120～547 d，中位随访时间334 d)2例出现肿瘤转移。

2.3 梗阻缓解情况及支架相关并发症 本研究无一例严重并发症(术中大出血、穿孔)发生，均成功置入支架且术后肠梗阻症状有效缓解，技术成功率100.0%，临床有效率97.5%。术后7 d内发生并发症10例，发生率为25.0%，其中轻症并发症7例(17.5%)，分别为感染5例、出血2例。严重并发症3例(7.5%),分别为迟发穿孔2例、支架移位1例。7例轻症并发症中5例于支架置入术后24 h内出现发热，考虑合并感染，给予抗生素治疗后体温恢复正常；2例支架置入术后24 h内消化道出血，经内科止血治疗后好转。3例严重并发症中1例乙状结肠癌患者支架置入术后7 d出现腹膜炎，急诊外科剖腹探查发现支架口侧缘肠壁穿孔，行乙状结肠癌切除+大网膜肿物切除+乙状结肠造口术；1例90岁高龄女性患者，诊断乙状结肠癌合并梗阻，支架置入术后6 d出现腹痛，腹部CT诊断肠穿孔，急诊外科行剖腹探查发现支架口侧缘肠壁穿孔，行乙状结肠癌切除+乙状结肠造口术；1例降结肠癌患者，支架置入术后2 d出现支架移位，腹部平片示支架脱落至直肠，肠镜下取出支架。

2.4 支架并发症相关危险因素 并发症组10例中支架长度6 cm的支架3例，8 cm的5例，10 cm的2例，10例支架直径均为25 mm。仅有1例术后梗阻解除行结肠癌根治手术，术后无并发症发生；5例已有远处转移，无手术治疗指征；4例因高龄、基础疾病多，患者及家属放弃手术治疗。

无并发症组30例中支架长度6 cm的14例，8 cm的13例，10 cm的2例，12 cm的1例。支架直径22 mm的1例，25 mm的29例。30例中有9例行择期外科手术治疗，术后1例出现感染指标异常升高，给予抗生素治疗后恢复正常，其余无外科手术相关并发症；17例因远处转移不适合手术治疗；4例因基础疾病较多、手术风险极高而放弃手术治疗。

对并发症组和无并发症组患者的人口学特征及临床特点、支架相关参数等进行比较。两组的性别、合并疾病、KPS评分、术前有无感染、肿瘤分期、梗阻部位、置入支架长度、置入支架直径差异无统计学意义(P>0.05)。并发症组平均年龄高于无并发症组(P=0.015)，梗阻病程长于无并发症组(P=0.034)，并发症组表现为完全性肠梗阻的比例明显高于无并发症组(P=0.025)，并发症组镜下狭窄程度构成比例与无并发症组相比差异有统计学意义(P=0.025，表1)，并发症组以管腔完全堵塞为主。

表1 两组结直肠癌并梗阻行金属支架置入术患者对比 (n；%)

本研究仅3例发生严重并发症，其中2例为术后1周内出现支架部位穿孔、病变部位均位于乙状结肠，因例数较少，无法进一步统计学分析支架后穿孔的相关危险因素。支架移位的病例病变位于降结肠,术前评估是完全性肠梗阻，肠镜下镜身无法通过，反复试探后导丝及球囊勉强通过狭窄段，用取石球囊回拉法测狭窄段长4～5 cm，经活检孔道沿导丝送入结肠支架(直径25 mm，长度8 cm)，释放良好，仅有1例出现支架移位，无法分析支架术后移位的危险因素。术后感染5例年龄较大(>80岁的4例占80.0%)，病变分别位于直肠2例，乙状结肠2例，升结肠1例；梗阻病程2～30 d(中位时间11.5 d)，梗阻完全/非完全比值为3/2，KPS评分≤40分的4例占80.0%。综合分析年龄>80岁，KPS评分≤40分可能与术后感染相关。

3 讨 论

肠梗阻是结直肠癌患者的常见并发症，传统的治疗方式为肿瘤切除联合结肠造口或姑息性结肠改道/造口。对于有手术禁忌的高龄、心肺功能等基础条件极差患者，外科手术风险较高。随着内镜技术的发展，结直肠支架置入术作为解除梗阻的替代性治疗方式得到结直肠外科及内镜医师的广泛关注[8]。欧洲胃肠病学指南指出对于术后死亡风险增加的患者，如美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)身体状况≥Ⅲ和(或)年龄>70岁，推荐行结直肠支架置入术[21]。结肠金属支架治疗技术比较成熟，可以快速有效缓解梗阻症状，但也存在一定的风险，其安全有效性除与技术水平相关外，还与人群选择有直接关系。本研究结果进一步证实，结直肠支架置入术是一种解除肠梗阻的有效替代性治疗方式，且安全性较好[22]。本研究共纳入40例结直肠癌伴梗阻并行金属支架置入术的患者，技术成功率100.0%，临床有效率97.5%。严重并发症发生率为7.5%，25.0%患者梗阻解除后接受结肠癌根治手术治疗，截至到随访终点，50.0%患者梗阻持续缓解。

本研究发现，并发症组平均年龄高于无并发症组，梗阻病程长于无并发症组，且完全肠梗阻比例高，镜下表现为极度狭窄比例高，说明年龄、肠梗阻发生时间、梗阻程度为结直肠支架置入术并发症发生的相关危险因素。文献[17]报道，支架置入术不良事件的危险因素由患者临床特点和内镜医师共同决定，单因素分析显示，男性、肠道完全堵塞、置入的金属支架直径<22 mm、内镜医师经验不足是出现临床并发症的危险因素。本研究也发现，肠道完全堵塞是支架置入术并发症发生的危险因素。肠道完全堵塞时梗阻口侧肠腔扩张更严重，肠壁变薄，黏膜缺血、屏障受损，肠腔内细菌移位，更容易出现感染、穿孔等并发症。其次肠道完全堵塞时，导丝和支架通过堵塞部位困难，操作时间及术中黏膜损伤增加，可能更容易导致术后感染、出血及穿孔等并发症。梗阻发生时间长也会增加支架相关并发症风险，可能与肠梗阻导致肠壁水肿、坏死及全身消耗等病理生理改变有关。本研究结果显示，高龄增加支架发生并发症的风险，可能与高龄患者的机体抵抗及修复能力下降有关。另外，支架术前的放化疗可能会增加支架术后并发症，尤其是术后穿孔及支架移位的发生，本研究入选病例均为在初诊结直肠癌时已出现梗阻但尚未进行肿瘤放化疗及外科手术治疗患者，因此未能对放化疗与支架并发症风险的关系进行分析。

本研究2例支架术后穿孔为乙状结肠病变并梗阻，穿孔部位均在病变口侧缘与支架接触位置，穿孔均发生在支架术后5～7 d。分析可能原因是乙状结肠相对游离，乙状结肠癌合并肠梗阻时病变体积通常较大，多已侵及肠管外周边结构甚至腹、盆壁，造成粘连、固定。病变口侧缘因梗阻肠壁水肿、坏死，肠壁薄而质脆。乙状结肠游离活动和病变部位的固定导致支架口侧与病变部位肠壁的反复摩擦刺激，另外，支架置入梗阻解除后大量肠腔内容物通过导致肠管蠕动活跃也会加剧支架与病变口侧缘肠壁的摩擦，最终导致肠壁破裂穿孔。支架术后感染的5例患者年龄>80岁的占比80%(4/5),梗阻病程2～30 d(中位时间11.5 d)，梗阻完全/非完全比值为3/2、KPS评分≤40分者占80%(4/5)。考虑患者年龄大，梗阻病程长，身体状况差，抵抗力低下，机体修复能力差等导致支架术后出现感染。

综上所述，结直肠癌患者发生梗阻，自膨式金属支架置入是一种较为安全且有效的治疗方法，但对于高龄、梗阻病程较长、完全型肠梗阻及病变在乙状结肠的患者，需谨慎操作，并积极预防术后出现感染及穿孔等并发症。