左卡尼汀单药治疗男性不育症有效性的Meta分析

谢春丽 卢惠 张凌霄 赵星 沈家慧 马燕琳

摘 要 目的：系统评价左卡尼汀单药治疗男性不育症的临床疗效，为临床治疗男性不育症提供循证参考。方法：计算机检索中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学数据库、PubMed、Embase、Cochrane图书馆，检索时限为各数据库建库起至2020年4月12日。收集左卡尼汀单药对比其他化学药单药治疗男性不育症有效性的随机对照试验（RCTs）。对符合纳入标准的文献进行资料提取，并采用改良Jadad标准进行质量评价后，采用Rev Man 5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入8项RCT，合计520例患者。Meta分析结果显示，与其他化学药单药比较，左卡尼汀可显著提高男性不育症患者精液量[MD=0.55，95%CI（0.20，0.91），P=0.002]、精子活动率[MD=1.60，95%CI（0.50，2.69），P=0.004]，差异均有统计学意义;在提高精子数量[MD=4.00，95%CI（-3.15，11.15），P=0.27]、前向运动精子百分比[MD=12.58，95%CI（-3.87，29.03），P=0.13]、致女方怀孕率[OR=0.85，95%CI（0.47，1.52），P=0.58]方面，差异均无统计学意义。结论：左卡尼汀单药治疗可显著提高男性不育症患者精液量、精子活动率，但在提高精子数量、前向运动精子百分比、致女方怀孕率方面与其他化學药单药效果相当。

关键词 左卡尼汀;单药治疗;男性不育症;Meta分析

ABSTRACT   OBJECTIVE： To systematically evaluate clinical efficacy of L-carnitine in the treatment of male infertility， and to provide evidence-based reference for clinical treatment of male infertility. METHODS： Retrieved from CNKI， Wanfang database， VIP， CBM， PubMed， Embase and the Cochrane library， randomized controlled trials （RCTs） about L-carnitine and other chemical drugs in the treatment of male infertility were collected during the inception to Apr. 12th， 2020. After data extraction of included literatures and quality evaluation with modified Jadad scale， Meta-analysis was conducted by using RevMan 5.3 software. RESULTS： A total of 8 RCTs were included， with 520 patients. The results of Meta-analysis showed that compared with other chemical drugs， L-carnitine could significantly enhance the semen volume [MD=0.55，95%CI（0.20，0.91），P=0.002] and sperm mortality rate [MD=1.60，95%CI（0.50，2.69），P=0.004] of male infertility patients， with statistical significance. There was no statistical significance in sperm count [MD=4.00，95% CI（-3.15，11.15），P=0.27]， the percentage of forward motile sperm [MD=12.58，95%CI（-3.87，29.03），P=0.13]， and the percentage of inducing pregnancy rate [OR=0.85，95%CI（0.47，1.52），P=0.58] of male infertility patients. CONCLUSIONS： L-carnitine can significantly improve the semen volume and sperm mortality of male infertility patients， and has the same effects as other drugs on improving sperm count， percentage of forward motile sperm and percentage of inducing pregnancy rate.

KEYWORDS   L-carnitine; Monotherapy; Male infertility; Meta-analysis

随着现代化工业的快速发展，人类的生存环境也面临着严峻的挑战和威胁，随之也对人类的身体健康及生活质量造成了一定程度的影响。其中男性不育症已受到广泛关注，作为临床上常见的男性生殖系统性疾病，其发生率呈逐年上升的趋势[1-2] 。精液质量与男性不育症的发生密切相关，且男性不育症患者中有较大比例的患者患有少精症或弱精子症，他们也是导致男性不育的主要病因及临床表现[3]。由于男性不育症的病因与机制较为复杂，目前尚未有针对该病的特效治疗方案。左卡尼汀 （L-carnitine，也称左旋肉毒碱）少量合成并分布于心肌、骨骼肌中，其在细胞能量的产生过程中起着极其重要作用，其不仅可以为精子代谢提供可利用的能量，即在精子的发生、成熟甚至受精过程中均起着重要的作用[4]，还具有调节精子能量代谢、稳定精子细胞膜、对抗精子凋亡等作用[5]。然而，在临床实践过程中，较为常见的治疗男性不育症的方法是应用左卡尼汀与其他促进生精药物的联合治疗，目前关于左卡尼汀单药治疗男性不育症有效性的研究存在较多局限性，也尚未见相关Meta分析，因此左卡尼汀单药治疗男性不育症有效性的证据有待进一步验证。本研究采用Meta分析方法，系统评价了左卡尼汀单药治疗男性不育症的效果，为临床治疗男性不育症提供循证参考。

2.3.4 精子活动率 5项研究[9-12，14]（372例患者）报道了左卡尼汀单药治疗男性不育症后的精子活动率。各研究间无统计学异质性（P=0.48，I 2=0），采用固定效应模型合并效应量进行分析。Meta分析结果显示，试验组患者精子活动率显著高于对照组，差异有统计学意义[MD=1.60，95%CI（0.50，2.69），P=0.004]，详见图5。

2.3.5 致女方怀孕率 6项研究[9-10，12-15]（380例患者）报道了左卡尼汀单药治疗男性不育症后的致女方怀孕率。各研究间无统计学异质性（P=0.25，I 2=24%），采用固定效应模型合并效应量进行分析。Meta分析结果显示，两组患者致女方怀孕率比较，差异无统计学意义[OR=0.85，95%CI（0.47，1.52），P=0.58]，详见图6。

2.4 敏感性分析

以有统计学异质性的精子数量为例进行敏感性分析，通过逐个剔除纳入研究后发现，剔除后的合并效应值未发生方向性改变，提示本研究结果基本稳定，详见表4。

3 讨论

男性不育症是临床上常见的男性生殖系统性疾病[16]，任何导致精子活力低下的病因均可能会引起男性不育症的发生[17-18]。该病目前已经演变为一个全球性的生殖健康问题，患者的精液量、精子数量、前向活动精子百分比等精子参数均远远低于正常范围[19]，大大影响了男性的生育能力，并且这些不育症患者的精子质量无法应用于人工授精。精子代谢能量不足是导致男性不育症的重要因素。左卡尼汀在精子成熟和获得运动能力的过程中均起着关键的作用。若体内左卡尼汀处于缺乏状态，将会导致精液中左卡尼汀水平低下，使附睾内的能量供应受到影响，进而引起精子能量获得障碍，最终使精子的活力及受精能力均下降[18]。精液是由附睾及附属腺体分泌物组成的混合物，体内左卡尼汀水平的低下会使附睾内活性氧物质的产生和清除存在障碍，进而使附睾的分泌功能下降，导致精液量下降[20]。以上情况均可能导致男性不育症的发生。研究报道，对男性不育症患者补充左卡尼汀，不仅可以改善患者精子成熟度，还能提高其精子的活动能力，进而改善患者少精、弱精子的状态，使男性不育症患者的精液量、精子活动能力等参数得到改善，并达到人工授精治疗标准，最终达到治疗男性不育症的目的[21]。

本Meta分析纳入了8项RCT，合计520例患者，结果显示左卡尼汀较之于其他药物在单药治疗男性不育症方面，均能显著提高患者的精液量、精子活动率，但在提高精子数量、前向运动精子百分比、致女方怀孕率方面则与其他药物效果相当。但由于纳入文献的试验组及对照组给药剂量不一致、大部分研究设计中未使用双盲及隐藏操作，故左卡尼汀单药治疗男性不育症是否较其他化学药物更有优势尚需进一步研究证实。

本研究也存在一定局限性。从纳入文献总体的质量上来看，本Meta分析在文献纳入与排除标准方面按照严格的标准执行，但各RCT之间仍存在异质性，主要原因可能为多数纳入研究的样本量偏小、干预疗程长短不一。从研究设计的方法学细节看，文献的RCT研究规范性有待加强：（1）部分文献没有重视分配隐藏及盲法在RCT中的地位;（2）部分文献未记录失访与退出病例的原因。

综上所述，左卡尼汀单药治疗可显著提高男性不育症患者精液量、精子活动率，但在提高精子数量、前向运动精子百分比、致女方怀孕率方面与其他化学药效果相当。受纳入研究方法学质量和样本量限制，该结论有待更多设计严格、长期随访的大样本RCT加以验证。

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（收稿日期：2020-04-29 修回日期：2020-05-21）

（编辑：刘明伟）