新型冠状病毒肺炎疫情期间从混沌到有序的医共体三统一预检分诊管理实践

熊紫玉，陈彦芳，张颖兰，张素敏，张榆树，唐小雅，崔莹莹，陈东，李宁，谢日华

2019年12月湖北省武汉市报道多起新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）病例[1]，主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，人群普遍易感[2-3]。国家立即启动重大突发公共卫生事件一级响应[4]，世界卫生组织将其定义为“大流行病”[5]。目前，新冠肺炎疫情已蔓延至210多个国家和地区，全球新冠肺炎确诊病例超过1 112万例，死亡病例达528 204例[6]。社区是预检分诊的第一道关卡[7]，但随着新冠肺炎疫情的日益严峻，基层公共卫生体系暴露出服务能力不强、传染病防控经验不足的问题。预检分诊管理混沌无序，无法及时准确开展对新冠肺炎患者和疑似病例的监测、转诊及上报工作[8]，从而容易导致疑似病例漏检和人群交叉感染。

近年，南方医科大学南海医院发挥三级医院牵头作用，在与社区卫生服务中心站点协作联动的基础上，构建五统一（统一目标、法人、信息平台、服务团队和薪酬方案）的医共体管理模式，并在实施分级诊疗和促进医疗资源合理分配方面取得了初步成效[9]。在新冠肺炎重大突发公共卫生事件中，医共体如何从混沌状态下合理高效地开展预检分诊工作，降低新冠肺炎疑似患者漏诊，避免交叉感染是亟须解决的关键问题。为此，本医共体内实施三个统一，即预检分诊人员的统一管理、预检分诊工作流程的统一制定、预检分诊目标的统一设立，组建联防联控、群防群治的疫情防控网络，最终实现预检分诊管理从混沌到有序的转变，实现新冠肺炎疑似患者零漏检和交叉感染零发生的目标。本文对医共体的三统一预检分诊管理实践进行总结，以供借鉴。

1 方法

1.1 统一预检分诊目标 结合区域疫情防控态势，强化医共体权责统一，共同制定新冠肺炎疑似患者零漏检、交叉感染零发生的预检分诊目标。

1.2 统一预检分诊人员管理

1.2.1 统一和迭代人事网格化管理与排班 首先，医共体预检分诊组长由三级医院护理部主任担任，副组长由社区卫生服务中心总护士长担任，并设有预检分诊应急机动人员梯队。其次，医共体员工按照人事网格化管理要求每日如实填写个人信息，如姓名、年龄、体温、岗位及联系方式等，并按照“人事网格化管理组—科室—小组—个人”四级管理架构逐级汇总上报。再次，在岗及待岗人员24 h保持联系信息通畅，严格按照医共体要求和科室安排有序开展工作，服从统一调派。最后，医共体预检分诊人员统一排班并不断优化，医院实行24 h应诊，其中急诊预检分诊点实行24 h值班制，门诊分诊点实行7：30～17：30排班制，住院部分诊点实行7：30～18：00排班制；社区卫生服务中心18个站点实行 7：50～12：00、14：20～17：30 排班制。如遇医院预检分诊人流量增加时，立即启动应急梯队人员。

1.2.2 统一和迭代人员培训内容与考核标准 严格按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[10]与《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》[11]，统一岗前培训教材，内容包括新冠肺炎流行病学知识、个人防护及防护级别、防护用品使用及医疗废弃物管理等；组建基于医共体的线上信息共享平台，采取线上与线下相交流、文字与视频相串联、教学与练习相结合的多样化培训方式。此外，根据新冠肺炎疫情变化的需求，不断更新培训内容。岗前培训后，对预检分诊人员进行逐一考核，合格后方可上岗，并且对在岗人员每日随机抽考。

1.3 统一预检分诊工作流程

1.3.1 统一和迭代预检分诊流程 根据《医疗机构传染病预检分诊管理办法》[12]及《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[10]等文件，制定并不断更新预检分诊流程（见图1）。（1）“有症状”是指具备以下症状之一者：①发热；②咳嗽；③咽痛；④呕吐和/或腹泻；⑤肌痛/乏力。（2）“有要素”指具备以下要素之一者：①14 d内自己或家人到过湖北，或未戴口罩密切接触过来自湖北的人员；②14 d内自己或家人到过境外（国外、中国港澳台）疫区，或密切接触过来自境外疫区的人；③14 d内接触过疑似或确诊新型冠状病毒感染患者；④疑似及聚集性病例。

1.3.2 统一和迭代预检分诊小卡片 分诊小卡片内容包括：分诊站点、姓名、身份证号、体温、新冠肺炎相关流行病学史、症状及就诊去向等。根据疫情变化，特别是临床症状和疫情地的变化，不断更新和迭代卡片信息内容（见图2）。

1.3.3 统一和迭代发热患者管理流程 在独立区域设置发热门诊，详细收集发热患者信息，内容包括就诊者姓名、年龄、体温、就诊类型、地址、身份证号、电话号码、新冠肺炎相关流行病学史、相应症状及就诊去向等，并根据新冠肺炎相关流行病学史和临床症状变化，不断更新表格内容（见表1）。此外，对“无症状”但“有要素”患者，采取集中隔离医学观察或居家隔离；对“有症状”且“有要素”疑似患者，转诊至隔离区实施单间病房隔离观察；对新冠肺炎确诊患者，及时转诊至定点医院并随访结果。

1.3.4 统一和迭代物品消毒流程及登记 根据《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》的要求[13]，严格执行医共体预检分诊点空气、地面及物品的消毒并登记。如医共体内三级医院使用2 000 mg/L有效氯溶液对空气及地面喷洒消毒，1次/4 h；社区卫生服务中心各站点采取紫外线空气消毒，1 h / d。分诊台、电子体温计等物体表面使用2 000 mg/L有效氯溶液擦拭，1次/4 h；如有污染，及时消毒。使用2 000 mg/L有效氯溶液对水银体温计进行浸泡消毒。根据《医疗废物管理条例》[14]将疑似或确诊患者产生的感染性医疗废物规范处置。

2 结果

2020-01 -25至2020-04-04，医共体内三级医院累计预检分诊173 841例，其中特殊发热门诊患者440例，普通发热门诊患者2 051例（见表2），新冠肺炎疑似患者收治隔离区271例，确诊新冠肺炎并转诊患者4例。社区卫生服务中心18个站点累计预检分诊52 525例，其中特殊发热门诊患者25例，普通发热门诊患者122例（见表3）。期间，医共体内新冠肺炎疑似患者零漏检、交叉感染零发生。

3 讨论

图1 新型冠状病毒肺炎预检分诊流程图Figure 1 The screening and triage flowchart of COVID-19

表1 新型冠状病毒肺炎疫情期间发热患者登记表Table 1 A registration form of fever patients used during the COVID-19 pandemic

图2 新型冠状病毒肺炎预检分诊小卡片Figure 2 A COVID-19 screening and triage card

表2 医共体内三级医院预检分诊例数累计情况（例）Table 2 Patients and visitors screened and triaged in the tertiary hospital in the regional medical consortium

3.1 统一预检分诊目标与从混沌到有序的医共体预检分诊管理 新冠肺炎疫情期间，医共体内统一制定新冠肺炎疑似患者零漏检、交叉感染零发生的预检分诊目标。这利于高效整合区域内优势医疗资源，提升基层医疗卫生机构服务水平[15]。研究发现，成功的管理应当将目标和资源有效结合[16]，在此基础上，将整体的混沌运动轨迹转化到期望的轨道上，发挥整体协同作用，从而削弱甚至消除混沌状态，实现混沌控制和转变。因此，统一预检分诊目标是实现医共体预检分诊从混沌到有序的宗旨。

3.2 统一人员管理与从混沌到有序的医共体预检分诊管理 统一人员管理是实现医共体预检分诊从混沌到有序的关键。第一，组建医共体预检分诊小组，由护理部主任担任组长，统一指挥调配，预检分诊人员通力合作，这有利于明确小组内各层级功能定位及权责义务，形成上下联动的预检分诊管理体系，高效整合组织资源。同时，成立预检分诊应急梯队，便于人员调度和机动管理。研究显示，及时创建应急指挥系统，是应对突发公共卫生事件的首要任务，通过加强队伍协作与管理能够确保疫情救治工作有序开展[17-18]。第二，通过构建四级管理架构体系，实施人事网格化管理，能够有效形成联防联控的闭环管理，确保疫情防控工作落实到位。根据疫情防控需求，在岗及待岗人员服从统一调配，利于统筹人力资源管理。第三，医共体内实行24 h应诊制度和弹性排班制度，及时进行人员动态调整，有效提高预检分诊效果。研究报道，传染病疫情防控期间，根据实际就诊情况，改善排班制度，能够提高预检分诊准确率，实现有效预检分诊[19]。人的行为具有混沌性。通过加强人力资源管理，能够有效遏制混沌行为，充分发挥个体的创造性[20]。第四，不断更新和迭代培训内容与考核，能够提升基层医务人员防护能力与诊疗水平，有效降低医共体内交叉感染。研究表明，全面的专业技能培训是传染病疫情防控工作的关键环节[16，21]。在严格落实标准预防的基础上，强化个人防护与院感培训，能够提高医务人员防护意识和技能。培训过程是混沌的，需要调节内部各因素，以适应新要求，当混沌状态不复存在时，便走向规律有序[22]。加之，对预检分诊人员逐一进行考核，确保医共体内不同层次、不同级别、不同分诊点人员全面掌握各项防护措施，降低漏诊和交叉感染风险。

表3 医共体内社区卫生服务中心18个站点预检分诊例数累计情况（例）Table 3 Patients and visitors screened and triaged in 18 stations of the community health centers in the regional medical consortium

3.3 统一工作流程与从混沌到有序的医共体预检分诊管理 统一工作流程是实现医共体预检分诊从混沌到有序的硬核。一是根据疫情防控政策不断更新调整预检分诊流程，利于充分发挥三级医院与基层医疗卫生机构分级诊疗的功能，有效落实基层首诊、双向转诊，提高医共体疫情防控质量[23]。二是根据国内外疫情变化，统一和迭代预检分诊小卡片。在筛查中高度警惕疑似及聚集性病例患者、无症状感染者和出院复阳患者，做好疫情监测和上报，杜绝医共体内交叉感染。三是统一和规范发热患者管理流程，详细收集并不断更新发热患者相关信息，加强对发热患者的监测与就诊管理，有效降低医共体内新冠肺炎疑似患者漏诊，并依法采取医学观察、隔离或其他必要的预防措施，实现医共体内疫情严防严控。研究表明使用连续、系统的数据对难以预测的行为变化进行解释说明，能够有效改善混沌无序的管理状态[24-25]。预检分诊时详细登记患者信息有助于诊疗过程的规范化管理。事物的发生发展不一定遵循固有的自然科学规律，因此应不断调整策略以适应多端变化[26]，从而实现医共体管理从混沌到和谐有序。四是统一物品消毒流程，能够降低交叉感染风险，提升医疗质量和安全[27]。通过以流程为导向，明确消毒程序并实时登记，在预检分诊过程中强化感染防控。

综上所述，新冠肺炎疫情期间，通过统一预检分诊人员管理、统一预检分诊工作流程与统一预检分诊目标管理，有效提高预检分诊效果，促进预检分诊管理从混沌到有序的转变，实现新冠肺炎疑似患者零漏检和交叉感染零发生。但本研究仅调查一家医共体，存在一定局限性。应纳入更多医共体开展更大规模的调查，以增强研究结果代表性和说服力。

本文无利益冲突。