基层医疗卫生机构医防“五融合”健康管理服务模式研究

王显君，唐智友，杨文梅，肖智，汤帆帆，胡彬

基本医疗与基本公共卫生服务虽然同属基层医疗卫生机构的工作范畴，但两者仍是功能式、分段式的服务，难以形成患者就诊时连续性一体化的全程管理，特别是高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理医防脱节的问题十分突出。医疗和公共卫生服务不能很好融合，给基层医疗卫生服务水平的提升带来阻碍，进而影响着群众满意度[1]，给我国分级诊疗制度建设带来阻碍。2018年以来，国家卫生健康委先后发布文件，提出稳妥推进基层高血压、糖尿病医防融合试点，要求各地重点在医防融合服务模式、激励机制、健康教育方式、信息化应用等方面积极探索，加强基本公共卫生和基本医疗“两手抓”，探索促进医防融合的服务模式和激励机制。发挥家庭医生团队优势，以家庭医生团队为载体，以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，强化基层医防融合，家庭医生在为签约居民提供诊疗服务时，要将健康档案管理、慢性病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展。对于患有多种慢性病的患者，家庭医生要统筹考虑患者的健康情况，力争在一次门诊服务中满足患者诊疗需求，提升服务效率[2-4]。

近年来，各地积极探索医防融合服务模式。云南省创建了高血压防治“行政-疾控-专病医院”三位一体管理构架和“医院-疾控-基层”间的信息转介及分工协作机制，建立基层临床医生与公共卫生医生、乡村医生、社区护士等以家庭医生团队形式开展基层疾病防治管理新模式[5]；广东省深圳市宝安区由慢性病防治院牵头，充分发挥基层医疗集团等整合型医疗卫生服务体系和区域“院办院管”的社区健康服务管理体制优势，从培训支持、必备药物配备等多方面建立机制，将高血压随访与门诊结合，实现“医防融合”的新型高血压管理模式[6]；湖南省怀化市践行基层慢性病医防融合“一个明确诊断、一张适宜处方、一批基本药物、一项健康咨询和跟踪服务、一条急诊救治绿色通道”要求，构建基层慢性病医防融合新模式[7]；安徽省界首模式是在医共体内由1名村医、1名乡医和1名县级医生共同签约履约，且签约群众享受门诊费用标准提高1倍、门诊报补提高10%、住院报补提高5%、免费远程门诊等8项优惠政策，将部分医共体内医保资金前置为疾病预防经费，提高各级医生防病及履约的积极性，从而提高慢性病管理率，实现防病、治病的深度融合[8]。

从各地服务模式实践来看，均在宏观层面进行了有益探索，但较少介绍基层医疗卫生机构内部的医防融合实践经验，而推进基层医疗卫生机构内部的医防融合，提升服务能力，提高居民获得感和满意度，是目前基层医疗卫生机构发展的重要问题之一。自2018年6月开始，重庆市沙坪坝区渝碚路社区卫生服务中心开展“管理融、队伍融、服务融、绩效融、信息融”医防“五融合”健康管理服务模式实践，形成了医疗与公共卫生互促共进的工作机制，希望该模式能为全国基层医疗卫生机构医防融合工作提供借鉴。

1 医防“五融合”健康管理服务模式构建

1.1 社区卫生服务中心基本情况 中心始建于2011年3月，服务8个社区、7.4万人，编制床位40张，设置了综合办公室、财务科、医教药剂科、预防保健科、全科医学科、医技科6个科室，3个家庭医生大团队和12个家庭医生小组。职工总数71人，其中，卫生专业技术人员64人（90.1%），行政后勤人员7人（9.9%）；研究生学历2人（2.8%），本科学历15人（21.1%），大专学历54人（76.1%）；副高级职称4人（5.6%），中级职称11人（15.5%），初级职称49人（69.0%）；全科医师15人，中医及康复医师3人，口腔医师1人，妇科医师1人，外科医师1人，药剂师4人，检验医师3人，公共卫生医师3人，影像医师3人，护士30人。配置了全自动生化仪、彩超、DR等基本设备。2017年成功创建全国优质服务示范社区卫生服务中心、全国百强社区卫生服务中心。

1.2 医防“五融合”实践举措

1.2.1 调整职能分工，实现“管理融” 成立领导小组，由中心党支部书记、主任任组长，全面负责推进医防融合改革，统筹有关组织架构、绩效分配、流程设计等，建立协调和保障机制；中心副主任任副组长，协助组长开展工作；各科室（团队）负责全面落实具体工作。调整领导班子的职能分工，各成员既分管部分医疗工作，也分管部分公共卫生服务项目，还负责部分行政后勤管理，打通机构内部顶层管理融合的壁垒。针对12个家庭医生小组共同开展的老年人、高血压、糖尿病、中医药健康管理、居民健康档案和家庭医生签约服务6个项目，设置了6名项目总监，负责项目的指导培训、质量控制等，保证服务质量。

1.2.2 重设组织架构，实现“队伍融” 将原来的8个科室重组为现在的6个科室，将医教科和药剂科合并为医教药剂科，撤销公共卫生科，将人员及工作分流到全科医学科和预防保健科。在全科医学科下设2个家庭医生大团队、10个家庭医生小组，承担门诊和住院医疗服务，以及按社区划分的老年人、高血压、糖尿病等项目，为重点人群提供中医药服务；预防保健科下设1个家庭医生大团队、2个家庭医生小组，分别负责妇儿科门诊、孕产妇儿童健康管理及严重精神障碍患者、肺结核患者健康管理。另外，为每个大团队配备了包括公共卫生医师、中医医师、上级专家、药剂师、志愿者、社区干部、健康管理师在内的共享成员，协助家庭医生小组开展相关工作，形成“6个科室+3个家庭医生大团队+12个家庭医生小组”的新组织架构，即“6科3团12组”医防融合组织架构（见图1）。

1.2.3 再造就诊流程，实现“服务融” 在中心内设2室3站6区，平面示意图见图2。（1）“2室”指家庭医生工作室和慢病联合门诊室。家庭医生工作室负责门诊和住院医疗服务及高血压、糖尿病、老年人等重点人群健康管理，开展签约履约服务；慢病联合门诊室由中心的全科家庭医生与上级医院派驻专家组建，形成以疾控中心为指导、综合医院为依托、基层医疗卫生机构为网底的“三位一体”管理模式，实现高血压和糖尿病的优先就诊和双向转诊。（2）“3站”指在门诊大厅和签约服务中心设置家庭医生签约服务工作站，在接种门诊设置妇幼保健工作站，在体检中心设置健康体检服务工作站。家庭医生助手在工作站负责登记/挂号服务的同时，完成筛查、建档、随访、预约、项目宣传、签约履约等国家基本公共卫生服务、生命体征测量及分诊工作。所有来院患者及居民必须经过工作站才能进入家庭医生工作室就诊或接受预防接种和免费体检等服务，使健康服务全面覆盖到门诊区、签约服务区、接种区、住院区、医技区、中医区“6个区域”的每一个前来就诊和接受公共卫生服务的居民，彻底打破传统的“挂号→候诊→就医”医疗服务流程，再造“登记/挂号→候诊→公共卫生服务→就医”医防融合新服务流程（见图3）。

1.2.4 整合医防考核，实现“绩效融” 团（组）核心成员的绩效均由医疗服务和公共卫生服务两部分构成。在指标设计上，医疗部分的绩效设置了门诊人次、出院人次、签约居民门诊就诊率、预约诊疗、上门出诊、医疗质量和患者满意度等指标；公共卫生部分的绩效设置了项目服务数量和质量、规范化管理率、签约率、知晓率、满意度等指标。在考核方式上，采取“三级管理、交叉考核、自主分配”的方式，形成中心对科室（团队）、科室（团队）对小组、小组对成员的三级考核体制；科室（团队）之间交叉考核分值用于科室（团队）绩效核算，科室（团队）内部逐级考核分值用于小组、成员的绩效核算；在中心的监督下，充分尊重科室负责人、团队长、家庭医生组长的人事、用工和分配权。

图3 医防融合服务新流程图Figure 3 New flow chart for the delivery of integrated essential medical services and national essential public health services in Shapingba District Yubeilu Community Health Center

1.2.5 强化智能建设，实现“信息融” 中心配备有全区统一的医院信息系统（HIS）、电子病历、公共卫生服务、家庭医生签约、远程影像诊断等系统；全市统一的预防接种、二三级医院号源池、医保结算、药品采购管理等系统，还有全国统一的严重精神障碍患者管理和传染病直报等系统。为充分实现内部信息共享，自配了智能体检、医学检验信息管理系统（LIS）、远程会诊等共享系统。目前，居民可通过扫描身份证和识别二维码完成全程体检，结果自动写入电子健康档案，家庭医生可与签约居民、专科医生、上级医院互动交流，医疗和公共卫生信息互通调阅；行政管理上实现了动态监测、抽查、数据统计分析等功能，初步实现信息融合。

2 讨论

2.1 医防“五融合”健康管理服务模式的优势 基层医疗卫生机构是医疗卫生服务的“网底”，承担着城乡居民的基本医疗和基本公共卫生服务，在新型冠状病毒肺炎疫情防控中发挥了不可替代的“哨点”作用。坚持基层医疗卫生机构的功能定位必须将“医、防”贯穿于服务全过程，以家庭医生签约服务为载体，为慢性病、老年人等重点人群提供全面的“防、治、管”一体的健康管理服务，对提升服务质量，提高居民知晓率和获得感，推动内部横向的基本医疗与基本公共卫生融合和外部纵向的医疗资源整合具有重要的实践价值。

2.1.1 促进基层全科医生的角色和执业定位转变 医防“五融合”服务模式，使基层的全科医生完全接纳健康“守门人”角色和全科执业定位，积极践行“防治结合、预防为先”的策略。

2.1.2 改善群众就医体验 医防融合服务新流程将基本公共卫生服务植入到医疗服务全过程，有效利用患者的候诊时间，一次门诊既完成疾病诊治，又完成慢性病的筛查、随访、健康教育、免费体检、用药指导等服务，缓解群众候诊的焦虑情绪，节省居民就医时间成本。

2.1.3 提高医疗和公共卫生服务量 2019年，门诊服务80 866人次，同比增长24.7%；家庭医生签约21 582人，同比增长30.4%，签约率29.2%；新服务流程中发现并纳入管理的高血压、糖尿病患者数同比分别增长147.3%和132.1%（见表1～2）。

2.1.4 初步形成上下互动互联的分级诊疗格局 组建区域医联体，构建医防融合的区位优势，形成上下互动互联和分级诊疗格局，建立三级医院与社区卫生服务机构良性互动机制是落实双向转诊的关键[9]。本次实践过程中，中心先后与2所二级医院、4所三级医院、3所医学院校和2个社会组织建立了教学培训基地和医联体双向转诊协作关系。上级医院“定人、定时”安排专家到中心坐诊、查房、教学，开通了免费远程会诊，全科医生参加上级医院的业务培训、学术研讨，并轮流选送至上级医院免费进修，提升理论水平和操作技能；预留专家号、预约大型检查、开通转诊绿色通道等，实现了全科医生+市级专家、社区诊疗+远程医疗的衔接，让居民在基层医疗卫生机构付一级医院的费用享受到三级甲等医院的技术服务[10]。

表1 2017—2019年医疗服务及慢性病健康管理服务量Table 1 Annual medical services and chronic disease health management services in Shapingba District Yubeilu Community Health Center，2017—2019

表2 2017—2019年家庭医生签约服务量Table 2 Annual efficiency indicators of contracted family doctor services in Shapingba District Yubeilu Community Health Center，2017—2019

2.1.5 职工和患者满意度提高 2020年二季度职工满意度为99.2%，同比增长4.1个百分点；患者满意度为96.4%，同比增长3.8个百分点。

2.2 医防“五融合”健康管理服务模式的不足

2.2.1 智能信息建设滞后 目前，县、市、省和国家级卫生行政管理部门都在推进信息化建设，基层医疗卫生机构由不同部门配备的医疗公共卫生服务、日常管理等信息系统繁多，数据标准不一，难以互联互通，重复采集现象突出，利用率不高，还有些系统功能不完善，特别是直报系统数据不能在基层共享，对推进医防融合带来信息沟通的障碍[11]。

2.2.2 基层卫生技术人员不足 随着城镇化进程加快，城镇人口迅速增长，国家基本公共卫生服务项目持续增加，考核指标不断提升，社区卫生服务机构人员编制仍沿用十多年前国家核编标准，每千人配置约0.74人，难以满足服务需要，特别是公共卫生医师、心理咨询师等更是严重短缺[12]。无论是疫情防控还是医防融合，基层医疗卫生机构都发挥着不可替代的“前哨”和“网底”作用，在公共卫生人才严重不足的情况下，全科医生、社区护士承担了大量的公共卫生职能，传染病学、流行病学等专业能力存在“短板”。目前，本中心服务常住人口7.4万，卫生技术人员只有64人，每个家庭医生小组核心成员只能配备3人，其他相关专业人员只能为每个团队配备1组共享成员，服务不到位、不及时的现象仍然存在。

2.2.3 外部政策支撑不够 医保药品目录限制、个别药品价格倒挂、支付总额偏低、考核指标繁重和机构员工总数配置和卫生专业技术人员职称特别是高级职称核定数量偏低，以及机构内临聘人员供养和基本的业务用房、设备配置等硬件投入不到位等问题在一些地区仍然存在；新型冠状病毒肺炎疫情防控虽然取得了很大成绩，然而在疫情防控过程中，医疗与公共卫生衔接不紧的问题仍然比较突出，从县域范围来看，专业公共卫生机构与医院协同不佳，信息不畅，各地在推进县域医共体建设中也存在“医通防不通”的问题，难以引领和指导基层医疗卫生机构内部医防融合实践。

2.3 进一步完善医防融合的政策建议

2.3.1 高位推动医疗卫生信息化建设 借鉴医保系统全国联网共享、异地办卡结算等经验，从国家层面统一医疗卫生数据规范和功能标准，统一开发使用具有基本医疗和公共卫生服务功能的信息系统，各地根据本地实际在国家基本功能上开发适合本地区特点的补充功能，形成“国家基本功能+地方补充功能”的医疗卫生信息系统，并适时将普遍适用的地方补充功能上升为国家基本功能，促进系统不断完善，以全面、全程整合记录人民群众全生命周期在不同医疗机构就医保健的电子健康档案，完善基本医疗和公共卫生、预约挂号、门诊和住院信息查询、检查检验结果查询、健康状况评估、用药信息查询和指导等自助服务，完善信息归集和共享，有效量化医疗卫生机构和医务人员依托电子健康档案提供线上服务的工作量，开展绩效评价，有效引导和推进电子健康档案的应用[13]。

2.3.2 从国家层面完善基层医疗卫生机构能力评价标准，开展基层医疗卫生机构等级创建，助推医防融合发展 2018年以来，国家卫生健康委在全国开展“优质服务基层行”活动，制定了基层医疗卫生机构能力评价标准，是符合基层实际、有别于医院医疗服务能力评价标准的全新评价体系。建议增设医防融合考核指标，将基层医疗卫生机构分为甲级、乙级和未评级3个级别，在全国开展等级评审创建，助推基层医疗卫生机构内部的质量管理和医防融合发展。

2.3.3 从更高层面推进卫生健康大融合 该模式探索基层医疗卫生机构内部的医防融合，为强基层、建机制做出了有益的尝试，使“防得严、转得下、接得稳”向前迈出了一大步。从本实践看，推动基层医疗卫生机构内部医防融合固然重要，但仅有基层医疗卫生机构内部的医防融合是不够的，需要在更高层面推进，特别是县级层面的医防融合发展。应进一步总结新型冠状病毒肺炎疫情防控经验和各地医共体建设实践经验，充分发挥卫生健康行政部门的统筹协调作用，在县级层面开展全方位、全过程、全周期的医防融合实践；与此同时，争取医保、人社、财政等更多政策支持，加强县域医共体内医疗与公共卫生服务的协同，着力推进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗服务，发挥县级疾病控制、妇幼保健、精神卫生等专业公共卫生机构在医共体建设中的作用，推进公共卫生服务与医疗服务的融合，建设有中国特色的“资源整合、上下联动、信息互通”的县域卫生健康共同体，有效提升基本公共卫生服务均等化水平，助力健康中国建设，构建中国特色基本医疗卫生制度。

2.3.4 加强基层人才队伍建设，提高卫生人员配置标准 在加强公共卫生应急管理体系建设中，基层医疗卫生机构的能力建设不应成为盲点。加强全科医生、公共卫生医师教育培养，提升数量和质量。提高基层医疗卫生机构卫生技术人员配置标准和高级职称比例，将当前按基层医疗卫生机构编制数核定职称数调整为按机构卫生专业技术人员总数核定正高、副高、中级、初级职称数，为基层吸引人才、培养人才、留住人才创造条件。

2.3.5 探索建立基层医疗卫生机构网络医院云服务 新型冠状病毒肺炎疫情防控中，有居家隔离、限制出行、停工停产停学等基层疫情防控措施，由于人员分散，医疗卫生服务人员不足，难以服务到位。因此，充分利用信息网络手段，为居民提供云上服务，既有助于签约居民网络联系自己的家庭医生进行线上保健咨询、小病诊治、配送药物等服务，也有助于慢性病按期随访、用药指导、健康教育等健康管理，提供线上线下一体的医防融合服务，创新慢性病管理、随访和评价方式，提高工作和服务效率，促进医疗卫生服务适应社会智能化和信息化发展的需要。因此，从国家层面推进基层医疗卫生机构注册网络医院，为居民提供远程云医疗卫生服务十分必要。

本文无利益冲突。