新型冠状病毒肺炎疫情期间北京市某医联体的应对措施及实施评价

褚红玲，朴玉粉，佘瑞芳，甄冬云，李寒，曾琳，卓琳，陶立元，赵一鸣，雷祎

随着新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）疫情的蔓延，北京市为进一步贯彻落实党中央、国务院关于新冠肺炎防控工作的部署，根据《中华人民共和国传染病防治法》等法律、法规，出台了多项防控措施[1-5]。医联体作为深化医改的重要步骤和制度创新，对于调整优化医疗资源结构布局、促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉、提升基层服务能力、促进医疗资源上下贯通、提升医疗服务体系整体效能、更好实施分级诊疗和满足群众健康需求发挥着重要作用[6]。疫情期间，医联体内如何实现联防联控，保障患者顺畅的双向转诊，实现分级诊疗，这些措施实施情况如何，对将来医联体的发展有何作用，需要进一步评价。基于此，本研究运用定性研究的方法，以北京某医联体为研究对象，了解医联体在疫情期间采取的应对措施，并基于规范化过程理论[7]和英国医学会复杂干预过程评价指导[8]整合出适用的评价框架，包含5个维度，即措施与现有工作价值一致性、措施实施覆盖程度、措施实施效果、措施实施阻碍和/或促进因素及对医联体发展的影响，对各个措施的实施情况进行评价，以为医联体应对突发公共卫生事件时可采取的措施和发挥的作用，以及进一步的发展提供参考。

1 对象与方法

1.1 访谈对象 采用典型抽样选择海淀区中东部医联体作为案例研究的对象。海淀区中东部医联体于2014年9月成立，以北京大学第三医院为核心医院，覆盖27家包括学校医院、社会福利医院、民营医院及社区卫生服务中心的成员单位，是北京市规模最大的医联体，服务常驻人口数达100多万，属于北京市50家医联体中的一个典型代表。由于疫情和寒假的交叠，各学校医院、民营医院均很少出诊，只有社区卫生服务中心在此期间仍然保持基本正常的门诊服务，因此本研究在27家成员单位中采用目的抽样法选择了3家社区卫生服务中心，并通过电话联系，每家社区卫生服务中心选取管理人员1例、院感管理护士长1例、全科医生1～2例，患者2例，最终共纳入受访者17例。样本量以受访者资料达到足以回答本研究问题的信息效能为标准[9]。本研究获得北京大学第三医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 资料收集

1.2.1 资料收集工具 本研究基于规范化过程理论和英国医学会复杂干预过程评价框架，整合出适用于本研究使用的评价框架，包含5个维度，即措施与现有工作价值一致性、措施实施覆盖程度、措施实施效果、措施实施阻碍和/或促进因素及对医联体发展的影响（见表1）。访谈提纲围绕该理论框架，根据社区管理人员、全科医生、感染管理护士长、患者的不同角色，具体内容有所调整，主要问题包括：（1）医联体在疫情期间采取了哪些应对措施；（2）每一项措施对现有工作价值的一致性、实施的覆盖程度、实施效果、措施实施的阻碍或促进因素及措施的可持续性；（3）此次疫情对于以后医联体的发展有何影响；（4）疫情期间患者的就医行为和平时有何不同；（5）患者对这些措施的体验和建议。

表1 新冠肺炎疫情期间医联体的应对措施实施评价框架Table 1 Framework for evaluating the effectiveness of measures taken by regional medical consortiums to deal with COVID-19 pandemic

1.2.2 资料收集过程 本研究采用深度半结构式访谈，于2020年3月对17例受访者进行了一对一、面对面的访谈。访谈地点在受访者所在医院或社区卫生服务中心的安静、独立的办公室。正式访谈前向患者说明研究目的、程序，并告知其访谈内容仅作为学术研究。获得受访者接受访谈和录音的知情同意并签字后开始访谈。访谈过程中密切关注受访者表情、动作、语调等，访谈时间尽量控制在30～50 min，如遇特殊情况可灵活调整访谈时间。本研究中有1例受访者同意接受访谈，但不接受录音，因此采用了现场记录和访谈后追记的方式及时记录访谈内容。其他16例受访者的访谈过程均进行了录音。

1.3 资料分析 录音资料转录成文字资料，在定性资料分析软件NVivo 11（QSR International，Australia）协助下，采用主题分析法对资料进行分析，即：（1）熟悉访谈资料；（2）形成初始编码，本研究的初始编码以研究设计阶段形成的评价框架的5个维度为主要驱动，同时辅以资料驱动；（3）寻找主题；（4）回顾主题，形成分析的主题图；（5）持续分析，修订每个主题的细节和分析所阐述的内容，并对每个主题形成更清晰的解释。整个编码过程由熟悉本研究，并具有丰富定性研究经验的研究者完成。

2 结果

2.1 访谈对象基本情况 17例访谈对象中，核心医院管理人员1例，社区卫生服务中心管理人员4例，社区卫生服务中心护士长2例，全科医生4例，患者6例。其中男5例，女12例，具体信息见表2。

2.2 医联体疫情期间采取的应对措施及措施实施情况评价 通过访谈，提炼出医联体在疫情期间采取的主要应对措施包括：（1）组织医联体各成员单位进行线上与新冠肺炎相关的诊疗、防护培训，提高医联体各成员单位人员对新冠肺炎的认识和科学防护（培训）；（2）促进社区转诊预约，提高有限医疗资源的合理配置（社区患者上转）；（3）急诊输液患者下转，以疏解核心医院急诊输液压力，减少人员聚集（急诊输液下转）。同时通过访谈，对上述医联体在疫情期间采取的措施的实施情况，从与现有工作价值的一致性、措施实施覆盖程度、措施实施效果、措施实施阻碍和/或促进因素，以及对医联体的影响5个维度进行了评价。评价框架见图1。

表2 访谈对象基本情况Table 2 Demographic characteristics of interviewees

图1 新冠肺炎期间医联体应对措施及实施评价的框架Figure 1 Framework for evaluating the measures taken by regional medical consortiums to combat the COVID-19 pandemic

2.2.1 主题一

2.2.1.1 应对措施——培训 疫情期间，该医联体针对国家发布的新冠肺炎诊疗方案，梳理出每一版的重要内容，通过线上远程培训，主要内容包括新冠肺炎诊疗方案、流行病学知识与病史采集技能、消毒、隔离和防护的基本技能等。并制作了七步洗手法和科学戴口罩的科普视频，供各成员单位学习。

2.2.1.2 培训情况评价 （1）措施与现有工作的一致性。医联体在非疫情期间也会组织多种培训，包括医联体内下派专家出诊、人员进修、日常工作技术支持等，疫情期间的培训与医联体通过培训提升整体诊疗水平的工作价值是一致的。P10（全科医生）：“以前我们培训一直参加的都比较多，尤其是社区常见病、多发病。”P7（管理人员）：“平时也有院感专家来指导、培养进修人才、岗位练兵、指导工作、及时满足需求。”

（2）措施实施覆盖程度。疫情期间共开展了2次培训，覆盖医联体各成员单位27个，255人参加。受访的医生都表示疫情期间接受过新冠肺炎相关的较多培训。P8（管理人员）：“学习医联体手卫生、戴口罩的视频。”P2（全科医生）：“主要是网上的培训，现在这个阶段主要是关于新冠肺炎的培训。”

（3）措施实施效果。部分受访者认为医联体提供的培训，尤其是防护视频，有很好的示范作用。而关于新冠肺炎诊疗培训，个别受访者认为核心医院提供的新冠肺炎的诊治应该与社区卫生服务中心的具体工作内容和工作环境结合，更具有针对性和实用性。P8（管理人员）：“我觉得那个洗手、戴口罩的视频拍得很好，我们社区的工作人员都学习了，还自己拍了视频上传到院感小组进行考核，效果挺好。”P1（管理人员）：“现有的培训是三甲医院根据他们医院的环境和水平来做的培训，但是，我们社区水平是达不到的，应该对社区更有针对性，现在不够接地气，应该更落地，更能用于工作中。”

（4）措施实施阻碍和/或促进因素。疫情期间，为避免人员聚集，线下培训基本取消。不过，随着各种线上会议软件的成熟发展，以及医联体各成员单位人员对于疫情的重视，医联体线上培训得以顺利实施。但也有受访者提到，培训内容应该对社区更具有针对性。P1（管理人员）：“从院感来说，我觉得医联体的培训是不到位的。现有的培训是三甲医院根据他们医院的环境和水平来做的培训，但是，应该对于社区更有针对性，社区应该怎么做。现在的培训不够接地气，应该更落地，更能用于工作中。”

（5）对医联体发展的影响。培训原本也是医联体工作的主要内容之一，对于传染病、院感的重点学习，可提高社区医生对传染病的敏感性和警惕性。而线上培训的模式在疫情中发挥了重要作用，疫情结束后，这样的培训方式值得继续推广。此外，将来可对培训内容的针对性和适用性做进一步社区适应性的调整。P5（全科医生）：“培训肯定是要继续，院感和传染病这块儿以后也要加强，通过这次，我们以后对传染病应该会更敏感和警惕了。”P10（全科医生）：“希望以后还是继续有这方面的培训，院感、传染病、社区的常见病和多发病，多种形式的。”

2.2.2 主题二

2.2.2.1 应对措施——社区患者上转 在疫情期间，二、三级医院实行非急诊全面预约。医联体通过内部讨论，根据新冠肺炎的特点，重新梳理了疫情期间的转诊条件，强调了流行病学史的筛查和发热患者的转诊要求。

2.2.2.2 社区患者上转情况评价 （1）措施与现有工作的一致性。社区转诊预约本身就是医联体覆盖的社区居民就诊的主要途径。疫情期间的预约转诊与医联体工作的模式、价值导向一致。

（2）措施实施覆盖程度。社区转诊预约覆盖27个社区卫生服务中心。从2020-02-03开始实施修改后的转诊条件和流程。

（3）措施实施效果。2020-02-03至2020-03-15，医联体内16家社区卫生服务中心向某三级医院上转患者，共转诊50人次；截至2020-03-15共筛查出246个可疑人员，建议到发热门诊就诊。

（4）措施实施阻碍和/或促进因素。由于疫情期间，二、三级医院实行非急诊全面预约，因此，疫情对于医联体推动社区转诊预约起到较好促进作用，主要表现在：①很多患者由于担心三级甲等医院设置有发热门诊、患者数量多、类型复杂，更倾向于选择首先到社区卫生服务中心就诊，有必要时再通过社区卫生服务中心转诊至三级甲等医院。P17（患者）：“一般有小问题都不去大医院了。一般实在需要去就医的，就去社区卫生服务中心了，觉得社区还是安全一些吧，好像社区没有发热门诊，估计更安全一些。所以小病就来社区了。”②二、三级医院实行非急诊全面预约的同时，三级医院的门诊容量也减少了，因此，很多患者即使想直接预约三级医院也比较困难，而通过社区转诊预约相对容易，这也促进了患者先到社区就诊，有必要时再通过社区转诊预约三级医院这一流程的顺利实施。P4（管理人员）：“XXX医院转诊系统方便，预约系统都可以直接挂XXX医院的号。现在我们的患者在三级医院挂不上号，都来我们这里挂了。”P5（全科医生）：“基本都还可以，不过如果着急要明天的号是不行，一周之内的还是可以的。”此外，在疫情期间，社区转诊标准有待进一步明确和细化。由于二、三级医院预约名额有限，社区有转诊需求的患者随之增加，因此对于上转患者的转诊标准需要更明确，以便社区医生做好转诊患者数量和质量的控制，把有限的医疗资源合理地分配给急需的患者。P10（全科医生）：“可能病人会越来越多，有些预约不上号的患者，病人多的情况下，对于上转这部分的要求，希望更细一些。真正上转了有需求的患者。比如说，并发症的情况。”

（5）对医联体发展的影响和建议。通过访谈发现，医联体的分级诊疗措施在疫情期间实施得较好，发挥了重要作用，加强了患者的分流和区域卫生资源的合理规划，对将来继续推动医联体分级诊疗打下坚实基础。从患者的角度，由于疫情期间对传染病的恐慌及对社区卫生服务中心环境的认可，也进一步意识到“小病在社区，大病去医院”的重要性。P8（管理人员）：“二、三级医院预约挂号以后，很多病人，尤其是慢病患者就来社区就诊了，当然，这是国家希望的一个方向。之前国家一轮轮医改其实就是这样一个布局。同时，推动患者来我们这里就诊，也是推动患者和社区卫生服务中心之间互相信任的一个契机吧。”P17（患者）：“一般有小问题都不去大医院了，实在需要去就医的，就去社区卫生服务中心了，觉得社区还是安全一些吧，好像社区没有发热门诊，估计更安全一些。”

2.2.3 主题三

2.2.3.1 应对措施——急诊输液患者下转 本次疫情期间，三级医院限制了住院患者人数，社区为了减少院内交叉感染，也控制了接诊数量，导致大量需要输液的患者聚集在三级医院的急诊。为了减少急诊患者聚集，减轻急诊输液压力，该医联体内部成员单位经过讨论，将三级医院部分急诊输液患者下转至社区，并针对疫情期间急诊输液患者下转流程进行了修改，在原有的非疫情期间转诊标准基础上，强调了以下几点：（1）诊断明确，排除新冠肺炎；（2）在三级医院完成第一次输液治疗后，可携带外院输液治疗单下转至社区；（3）所有肺炎患者不下转，避免漏诊带来的交叉感染风险；（4）周末因值班人员数量少，尽量控制下转数量。

2.2.3.2 急诊输液患者下转评价 （1）措施与现有工作的一致性。疫情之前，北京市很多三级医院陆续关闭了门诊输液室，需要输液治疗的患者一般有住院、急诊和下转社区卫生服务中心三条途径。因此，社区卫生服务中心本身也承担部分输液工作。社区作为医联体的重要组成部分，也有承担辖区内居民诊疗的义务。但是，疫情期间，由于社区本身也需控制院内感染风险。因此，为了最大限度减轻社区的压力，对于输液患者的下转标准，医联体成员单位间进行了充分沟通，完成转诊条件和流程的改造，与疫情期间保证患者的基本就医需求并减少感染风险的医联体工作价值导向达成一致。P11（管理人员）：“下转输液流程的改造是非常有必要的。社区条件有限，需做好患者的分流和管理。”

（2）措施实施覆盖程度。从2020-02-17开始执行输液转诊流程的改造，并覆盖医联体27个社区卫生服务中心。

（3）措施实施效果。从2020-02-18至2020-03-15，该医联体的核心单位共向社区下转380人次输液患者。通过向医联体各成员单位下转输液患者，确实为核心医院急诊输液缓解了压力，也为患者提供了更便利、舒适的输液条件。P13（患者）：“便血到XXX医院急诊就诊。在XXX医院排队很长时间，后来到社区输液，发现社区挺好的，人比XXX医院少多了、环境好。”P11（管理人员）：“确实帮我们缓解了一些急诊输液的压力。”

（4）措施实施阻碍和/或促进因素。受访者认为，输液下转工作确实有阻碍，从社区卫生服务中心院感控制的角度来说，接收下转患者可能会增加社区感染的风险。不过，社区卫生服务中心在疫情期间呈现出医联体内部成员的责任和担当，是促进输液下转实施的有力因素。同时考虑责任和风险，医联体成员单位共同讨论调整了下转条件，各社区也在输液患者管理方面做好应对，包括分离常规输液患者和呼吸道患者至专用诊室输液，并做好分区分时段输液管理。P3（院感管理人员）：“其实每个专家的角度和想法不一样，之前院感监察觉得我们社区不应该接这些下转的。”P6（院感管理人员）：“如果从院感的角度看，那确实不应该接这些患者，但是考虑到核心医院因支援武汉，人力不足，且空间有限的情况，还有患者的情况，我们需要承担起来。”P1（管理人员）：“有风险，但是需要共同担当。”P6（院感管理人员）：“输液时，如果是呼吸道患者，就分到单独的一个呼吸道患者专用的诊室输液。常规的就在另一个诊室，分区分时段。”

此外，由于目前核心医院与社区卫生服务中心的信息共享尚未全面放开，社区卫生服务中心的医生只能通过患者携带的就诊资料了解下转患者在上级医院就诊的具体情况。有受访医生表示，开放这些患者在上级医院的就诊信息会更便于社区医生判断患者的情况，尤其是疫情期间关键检查的结果。P5（全科医生）：“我们让患者复印病例资料过来，但是有些患者会忘了带，我们就需要花更多的时间去详细询问检查结果的情况。”

（5）对医联体发展的影响和建议。访谈中发现，疫情期间输液的下转及相应的流程改造，增强了核心医院和社区卫生服务中心的凝聚性、黏合性，促进了核心医院和社区卫生服务中心之间上通下达互动沟通共同制定应对策略。这些宝贵的经验对于将来医联体的发展能起到很好的推动作用。P1（管理人员）：“其实我们做每件事情，也是在为将来考虑，我在他工作危难的时候帮了忙，虽然现在很辛苦，将来我有事儿需要帮忙的时候他也会觉得应当给予帮助。”P7（管理人员）：“疫情期间，我们沟通很多。急诊输液下转这事儿，我们上下联动，对于下转的条件和流程沟通得很清楚，可操作性比较好。希望以后这种沟通能够多一些，很多政策和措施的执行就能更落地。”P4（管理人员）：“这次疫情推动了我们的黏合性，促进了医联体的发展。”

综上，将培训、社区患者上转及急诊输液患者下转这3项措施按照措施与现有工作一致性、措施实施覆盖程度、措施实施效果、措施实施阻碍和/或促进因素，以及对医联体发展的影响5个维度进行评价，结果汇总见表3。

3 讨论

通过本研究发现，在新冠肺炎期间，医联体加强对成员单位的相关培训，调整社区患者上转和急诊输液患者下转的流程和条件，为保障患者的基本医疗需求和就医环境的安全发挥了较好的作用。

患者通过社区就诊后上转至核心医院这一流程，在此次疫情期间得到了较好的落实。主要原因包括：北京实施非急诊全面预约，患者在疫情期间对到三级医院就诊可能增加感染风险的担忧，以及社区卫生服务中心疫情期间防护工作到位，为确实有三级医院就诊需求的患者提供了转诊预约的便利条件。刘巧艳等[10]研究中提到，医联体间双向转诊不畅的原因之一就是患者就医习惯难以改变，仍然倾向于去大医院就诊。而本研究发现，疫情期间患者的就医行为倾向发生了改变，此期间更多患者首选至社区就诊。因此，从这一角度来看，疫情之后的一段时间内，患者的就医倾向可能都会有所改变，促进分级诊疗的进一步落实。

表3 新冠肺炎期间医联体应对措施实施评价总结Table 3 Summary of evaluation of the implementation of strategies in medical consortiums during the COVID-19 period

核心医院急诊患者输液下转及其流程的改造，在疫情期间为核心医院急诊疏解了较大压力。钱珍光等[11]研究发现，医联体各个部门分工不明确，参与成员关系比较生疏，导致相关人员对双向转诊不积极。而本研究通过各成员单位的共同讨论，形成了各方可接受的流程。虽然社区卫生服务中心在此期间接收下转可能增加其院内感染的风险，但作为医联体成员单位，均表现出良好的协作和担当。这也为今后双向转诊的落实提供了参考，即各相关方应对拟采取的措施进行充分讨论，达成各方认可的实施性较强的措施，更好地促进转诊的落实[12]。

2020-03-10，中国医师协会全科医师分会、中华医学会全科医学分会联合发布《紧密型医联体和县域医共体新型冠状病毒肺炎疫情防控指导建议》，从紧密型医联体和县域医共体综合医院职责、工作定位、基层医疗卫生机构上下互动、防控培训等方面给予指导[13]。目的是通过二、三级综合医院与社区卫生服务中心或乡镇卫生院有效的协同合作，形成上下联动的防控网络，整合资源，合理配备和利用医疗卫生资源，科学防治、精准施策、分区分级做好新冠肺炎疫情防控工作，达到“早筛查、早发现、早隔离、早转诊、早诊断、早治疗”的成效，推动形成“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治、联合抗疫、各司其职”的新冠肺炎防控战略格局。本次疫情期间该医联体各成员单位团结协作，体现出医联体分级诊疗的重要作用。同时，也在此过程中发现医联体从培训、转诊标准的明确及信息共享三方面仍需完善，为医联体的进一步发展提供了参考。此外，期间医联体各成员单位之间团结协作，凝聚力增强，进一步夯实了医联体的发展，并促进疫情的防控。

本研究的局限性：本研究仅选取了一个医联体作为案例，应用定性研究的方法来探讨新冠肺炎疫情期间医联体的应对措施及实施情况，定量数据支持及研究深度有待在将来的研究中进一步拓展。

本文无利益冲突。