宫颈上皮内瘤变手术治疗对生育力及妊娠结局的影响

尹俊杨，叶元

（桂林医学院附属医院妇科，广西 桂林）

0 引言

宫颈上皮内瘤变(Cervical Intraepithelial Neoplasia,CIN)是与宫颈癌密切相关的癌前病变[1]，可通过宫颈活检样本进行组织学确认，按其病变侵犯的深度可分为三类：CINI、CINII和CINIII。对于CIN疾病而言，早发现、早治疗可以有效降低宫颈癌的发病率及死亡率，两癌筛查中的宫颈癌筛查对此贡献巨大。根据广大人群对宫颈癌疾病认知度的逐渐提高及宫颈癌筛查的逐渐普及，发现CIN的发病人群逐渐年轻化，多数为生育年龄女性，伴随我国二胎政策的开放，在这部分患病人群中，许多患者是有妊娠意愿的。目前，临床上对于CIN疾病的手术治疗方式，主要包含：宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure, LEEP）和宫颈冷刀锥切术（cold knife conization, CKC），但两种术式的临床应用价值尚无明确定论，仍需进一步研究去证实[2]。近年来，对于接受LEEP和CKC治疗的CIN患者，研究其术后的妊娠结局一直处在热门领域。现本文就CIN进行手术治疗后对生育力及妊娠结局的影响进行综述。

1 宫颈上皮内瘤变手术适应症及手术方式的选择

宫颈上皮内瘤变的级别是根据病变侵犯的深度来进行分类的，级别越高则病情越严重。相关研究表明，约20%的CINII病情会进一步发展演变为CINIII，而5%的患者会朝着恶性肿瘤方向发展为宫颈浸润癌，CINI侵犯深度最浅，病变局限于上皮下1/3层，CINI在不进行干预的情况下亦有60%可能会自然消退，所以对于CINII及CINIII的患者需接受手术治疗，手术方式的选择主要有CKC和LEEP两种术式，而CINI患者可选择定期随访观察[3]。临床上两种术式均能够对病变区域进行切除，起到治疗作用。LEEP是通过利用高频电刀进行宫颈病变组织的锥形切除术，其产生的热效应对创面的小血管可以起到电凝止血作用，而且现在的高频电刀可根据切除范围的不同制作出不同型号的刀头，通过360°旋转电刀即可进行宫颈组织的锥形切除或者环形切除等，而CKC的手术相对更加原始，是通过钢刀片对宫颈组织进行由外口向内口切除范围逐渐缩小的锥形切除，有时为了保证手术的效果及术野的美观，在切除宫颈组织前需利用缝针丝线对病变组织的浅层进行穿线提拉，手术步骤相比LEEP而言更加繁杂。

在相关研究中，通过对比CKC和LEEP术式的临床疗效发现，LEEP的手术时间、手术出血量及术后并发症较CKC手术更少[4]。并且，LEEP手术操作简便，对患者创伤小，术后恢复快，且术后不容易发生宫颈的粘连及感染等[5]。但是，LEEP手术过程中的热效应，如果把握不当，可能对送检标本的切缘造成焦糊，这可能会影响手术切缘病理结果的准确性，造成临床上漏诊的可能，而CKC手术切除的标本的切缘更加完整，且切除的标本量相对而言更大，术后的病理结果更加准确，对指导下一步的临床诊疗意义更大[6]。但CKC的术野范围更加宽泛，在曹杰的研究中也指出了CKC的手术创面大，从而容易造成术后感染及宫颈狭窄等并发症的发生[7]。对于两种术式对术后妊娠的影响比较，在杨云等[8]的研究中认为LEEP手术创伤小适用于有生育意愿的患者，但在王丽娜等[9]的研究中发现两种术式术后的妊娠情况比较无差异（P＞0.05）。总而言之，两种术式各有利弊，至于选择何种术式，需要结合患者的病情及生育的意愿，同时需考虑所在医疗机构的医疗条件及术者的技术水平等综合因素，为患者制定个性化的诊疗方案。

2 宫颈锥切术对患者生育力的影响

目前，临床上对于宫颈锥切术是否会影响患者的生育力及妊娠结局众说纷纭，尚无明确定论。宫颈锥切术后可导致宫颈粘连，宫颈管瘢痕组织的形成，导致宫颈管狭窄及宫颈长度缩短造成的宫颈机能不全等，这些都会对患者受孕能力造成影响[10]。影响受孕能力的理论依据在于：宫颈原有的宫颈粘膜被破坏，造成宫颈粘液分泌不足，使得精子通过受阻，同时对于阴道菌群的抵抗能力下降，增加了上行感染概率，易导致盆腔炎性疾病的发生。盆腔炎性疾病会导致盆腔粘连的形成，从而造成输卵管对卵子的捕获能力下降，造成受孕概率降低。因此，在孟然等[11]的研究中，对于有生育要求的患者，在保证切除足够病灶的同时尽可能的避免切除过多的正常宫颈组织。但在李永铮[12]的研究中却认为，锥切时虽然宫颈粘膜被破坏及宫颈瘢痕挛缩，但并不影响精子的通过，锥切术后相比未行锥切人群的妊娠率差异无统计学意义。这在梁少凤[13]的研究中也同样得到了证实，宫颈锥切术不会对宫颈上皮内瘤变患者的生育力产生显著影响。但是其指出，锥切会造成早产、胎膜早破及生殖道感染率升高。

3 宫颈锥切对妊娠结局的影响

CKC对于妊娠结局的影响尚存在争议。由于锥切造成宫颈缩短导致宫颈对于宫内妊娠物的承托力下降，造成妊娠合并宫颈机能不全发生率增加，而宫颈机能不全是导致孕晚期流产和早产的主要原因之一。另外，宫颈锥切后对于阴道微生物的抵御能力下降，增加了妊娠期感染的风险，这也是流产、早产及胎膜早破发生的高危因素之一。另外，在王华等[14]的研究中认为，宫颈锥切与胎膜早破高度相关。造成胎膜早破的主要原因为，锥切后的宫颈对于阴道菌群的抵御能力下降，使得宫颈内口处的胎膜更易接触到上行感染的细菌，长期的炎性作用使得该处的胎膜变薄，若妊娠囊压力增大，造成受力不均，容易导致宫颈内口处的胎膜破裂。但也有研究表明CKC并不影响妊娠结局，在陈平等的研究中发现，在比较早产率与胎膜早破率方面，CKC术后患者与正常患者相比差异不明显，表示CKC没有增加不良妊娠结局的发生率。这在吕素媚等[15]的研究中同样被证实，CKC组与対照组相比流产率及早产率差异无统计学意义。之所以在不同研究中，宫颈锥切对妊娠结局的影响的结论不甚相同，一部分原因可能是由于研究本身样本量偏少，并不具有典型的代表意义。因此尚需要进一步的大样本量的前瞻性研究去证实。

4 结语

综上所述，CKC及LEEP在宫颈病变的诊疗过程中具有十分重要的临床意义。然而，目前暂无确切的证据去证实CKC及LEEP是否会对患者术后生育力及妊娠结局造成影响。但是根据术式，术后宫颈的粘膜遭受破坏，锥切术后的宫颈无论是在宫颈粘液栓的形成方面还是宫颈长度等方面都会造成一定程度的影响，所以理论上阴道菌群的上行感染及宫颈机能不全的发生风险都会增加，而对于妊娠期女性而言，感染及宫颈机能不全是导致晚孕流产及早产的主要原因之一。所以，对于有生育要求的宫颈病变患者，在治疗方式上需要深思熟虑，斟酌利弊，根据不同患者及不同的病变程度采取最佳的治疗方式，特别对于宫颈锥切术后妊娠的患者，要进行密切的孕期随访。