医护一体化干预对口腔癌手术患者心理状态及并发症的影响

沙杰，郭华，毛倩倩

1郑州大学第一附属医院口腔科，郑州 450000

2河南省口腔医院口腔科，郑州 450000

口腔癌是指发生于口腔的恶性肿瘤的总称，是头颈部常见恶性肿瘤，调查研究显示，口腔癌居头颈部恶性肿瘤第二位，且近年来发病率呈现明显上升趋势[1]。目前，以手术为主的综合治疗方式取得了较好的临床疗效，但由于头颈部解剖结构的特殊性，术后往往形成较大的组织缺损，影响患者的自身形象，亦严重影响患者的生活质量和心理健康。研究指出[2]，口腔癌手术创伤较大，机体处于应激状态，术后需要长期恢复，因此，术后应严密观察及管理，若处理不当，不仅影响患者身心健康，还会导致一系列并发症，威胁患者生命安全。传统的临床干预缺乏系统性和整体性，仅以患者为中心，并未有机地整合医护资源[3]，而医护一体化干预则是指医生、护士共同合作为患者提供专业性、个体化、系统化的医疗服务，是一种新型管理模式，不仅能够加强医护合作，还可降低术后并发症，促进患者康复，使患者获得满意的医疗服务[4]。医护一体化管理模式强调以患者需求为中心，加强医护工作者之间的沟通交流，整合医疗资源，形成多学科协作模式，有效提高临床工作的质量及效率[5]。但目前该管理模式在临床应用上仍面临诸多难题，如医疗资源匮乏、医护人员紧张、医护整合模式存在争议等，因此，尚未制订统一的标准流程，既往已有医护一体化模式应用于肿瘤患者的相关报道[6-7]，基于上述理论及文献报道，本研究旨在探讨医护一体化干预对口腔癌手术患者心理状态及并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年1月郑州大学第一附属医院收治的口腔癌患者。纳入标准：①均经病理学检查证实为口腔癌；②认知功能正常，意识清晰，沟通与交流无障碍；③小学以上文化水平；④无远处转移；⑤均接受手术治疗，术前未接受放化疗等其他治疗；⑥病历资料及随访资料完整。排除标准：①焦虑、抑郁等心理；②家族性精神类疾病史；③合并其他严重系统性疾病；④合并其他恶性肿瘤。依据纳入和排除标准，本研究共纳入200例口腔癌患者，依据干预方式的不同分为观察组（n=110）和对照组（n=90），对照组患者接受常规干预措施，观察组患者在常规干预的基础上接受医护一体化干预措施。观察组男68例，女42例，年龄38～68岁，平均年龄为（54.21±8.59）岁；均为口腔鳞状细胞癌，其中舌鳞状细胞癌45例，口底鳞状细胞癌32例，口颊鳞状细胞癌23例，牙龈鳞状细胞癌10例；文化程度：小学8例，初中42例，高中38例，中专19例，大专及以上3例；临床分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期48例，Ⅲ期27例。对照组男59例，女31例，年龄36～69岁，平均年龄为（55.18±7.93）岁；均为口腔鳞状细胞癌，其中舌鳞状细胞癌40例，口底鳞状细胞癌28例，口颊鳞状细胞癌18例，牙龈鳞状细胞癌4例；文化程度：小学5例，初中38例，高中34例，中专12例，大专及以上1例；临床分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期42例，Ⅲ期20例。两组患者性别、年龄和病理类型等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均予以常规医疗管理模式进行干预，具体包括术前常规询问病史及体格检查、健康教育、术后病情评估、术后护理、心理疏导、出院指导及随访等。干预6个月。

观察组在此基础上实施医护一体化模式管理，具体包括以下两个方面：①成立医护一体化干预小组，由1名科室主任（组长）、1名护士长（副组长）、1名主管医生、1名主管护师、2名责任护士共同组成医护一体化管理小组，主管医师负责制订手术方案，责任护士则辅助主管医师实行手术方案制订并负责术后护理；科室主任及护士长对责任护士进行监督管理，并为其提供技术、理论支持。实施小组负责制，由组长及副组长共同管理，所有小组成员均予以医护一体化管理模式及口腔癌相关知识培训，考核通过后方可上岗。②医护一体化干预措施，入院时，均由主管医师及责任护师共同完成患者的入院评估、体格检查，明确患者肿瘤大小、解剖部位等，据此制订手术方案；医护共同制订查房及交接班制度；针对患者认知程度（依据患者教育程度、家庭背景及问卷调查的形式对患者疾病认知程度等方面进行评估）开展健康宣教，详细讲解疾病知识，告知其手术效果，缓解其焦虑心理，进行细致的心理疏导，提供全面的人文关怀；同时发放健康手册，宣传健康知识，依据患者营养情况（依据体重指数、各项营养相关指标等进行评估）、口腔状况（依据皮肤色泽、质地、形态、温度、毛细血管充盈状态等进行评估）等制订个体化干预方案。医护共同全程参与干预过程，如清理口腔血污、防止细菌增殖、预防皮瓣感染、采用鼻饲进食及口腔清洁等措施，以预防皮瓣感染、坏死。由责任护士主导实施，进行一对一示范，如饮食指导、深呼吸训练、有效咳嗽、睡眠指导、术中配合介绍、术后体位介绍等，参与多学科协作讨论，依据患者情况实施，并与患者进行良好沟通，建立和谐的医、护、患关系，获得患者信任，提高其依从性。术中依据手术方案，在获得手术室管理者同意后，护士参与观摩主管医师手术过程并进行讨论，了解患者术中情况，如术中出血量、解剖条件等，针对异常情况，医护共同做好应急处理。术后医护共同评估患者术后状态，并针对患者存在的临床护理难点提出措施，以责任护士为主导，负责干预措施的实施并进行跟踪评价，依据患者实际情况调整医疗方案。医护向患者强调术后饮食、引流管护理、并发症的预防及相关应激处理等。患者出院前，由责任护士和主管医生共同对患者进行再次健康教育及康复指导，全面评估临床疗效、患者遵医行为等，依据评估结果制订出院指导方案。向患者讲解出院后自我照护方法、饮食指导、颈部及肢体功能锻炼、发音训练、张口训练等。建立患者病例档案及微信随访平台，定期在网络平台进行答疑解惑，由责任护士和主管医生进行疾病健康知识推送。同时，采用电话、走访等形式进行随访，每个月进行1次随访，以全面了解患者健康状况，纠正其错误认知，督促其定期复查。

1.3 观察指标

①干预前及干预6个月后，采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[8]评估两组患者心理状况，这两个量表均包含20个条目，采用4级评分法评分，每个条目1～4分，各条目评分相加为总粗分，乘以1.25取整数部分则为标准分，以百分制计，SAS评分50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑；SDS评分53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁。评分越高表示抑郁和焦虑程度越高，心理状态越差。通过查阅文献[9-10]并咨询口腔肿瘤及护理学专家，自拟口腔癌疾病相关知识调查问卷，比较两组患者的疾病相关知识知晓度，具体包括术前注意事项、术后自我护理、营养管理、康复要求、饮食要点、随访检查等方面，每个项目均共计20个条目，采用1～5分计分，分值范围0～100分，评分越高表明疾病知晓度越高。比较两组随访复查期间并发症发生情况，包括口腔感染、出血和皮瓣坏死等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对所有数据进行统计处理，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心理状态的比较

干预前，两组患者SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预6个月后，两组患者SAS、SDS评分均低于本组干预前，且观察组患者SAS、SDS评分均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 干预前和干预6个月后两组患者SAS、SDS量表评分的比较（±s）

表1 干预前和干预6个月后两组患者SAS、SDS量表评分的比较（±s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05

量表S A S S D S干预前干预6个月后干预前干预6个月后6 4.3 7±9.5 5 5 0.3 6±7.5 5 a b 6 6.1 2±8.3 6 5 1.7 9±9.0 2 a b 6 5.4 8±8.9 6 5 8.4 3±8.7 2 a 6 7.0 7±9.3 1 5 9.2 7±8.8 3 a时间观察组（n=1 1 0）对照组（n=9 0）

2.2 疾病相关知识知晓度的比较

观察组患者术前注意事项、术后自我护理、营养管理、康复要求、饮食要点及随访检查评分均明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者疾病相关知识知晓度的比较

2.3 并发症发生情况的比较

两组患者口腔感染、出血发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），观察组患者皮瓣坏死发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者并发症发生情况的比较

3 讨论

由于病情进展、治疗不良反应、对于疾病的担忧和经济压力等多种因素，肿瘤患者往往存在恐惧、紧张、绝望、焦虑等消极心理[11]，研究显示，30%～70%的恶性肿瘤患者均伴有焦虑、抑郁等不良情绪，自杀风险是普通人的1.3～2.8倍[12]。肿瘤患者手术前焦虑、抑郁症状更为明显，而焦虑、抑郁与临床管理质量密切相关[13]。口腔癌患者由于担心术后外形改变、吞咽及进食困难、发音功能受损、疼痛等问题，常合并明显的不良情绪，本研究采用医护一体化模式实施全程管理，并与常规管理模式进行对照，医护一体化模式虽然主体仍然是护士，但更着重强调医生参与其中，医护共同协作，实施一系列的有利措施改善患者焦虑、抑郁等的不良情绪，与传统管理模式相比，医护一体化模式中医生能够参与临床干预过程，在心理疏导方面能够起到事半功倍的效果[14]。本研究结果显示，干预6个月后，观察组患者SAS、SDS评分均低于对照组患者，从完善术前检查、手术方案制订、术中配合、术后管理干预、康复及随访等一系列过程中，医护实行一体化管理，使患者感受到个体化、针对性的健康宣教及心理疏导，调动患者积极康复信念，缓解不良情绪。

医护一体化干预采取医护联合管床、联合查房、联合质控、联合随访等的模式，鼓励患者积极参与健康教育、诊疗中，加强医患之间的互动，使患者能够接受针对性、个体化的健康宣教，形成医护患三者紧密结合的团队沟通模式，将传统的单纯护士服务变为整体团队服务，改变既往的医生下医嘱、护士执行医嘱的护理模式，提高了患者的积极性，从而能够主动参与护理中[15-16]。观察组患者术前注意事项、术后自我护理、营养管理、康复要求、饮食要点及随访检查评分均明显高于对照组患者，患者疾病知晓度提高，增强了患者对疾病术后并发症的防范意识，能够积极主动参与自身护理中，预防并发症发生，利于术后恢复[17-18]。

口腔癌手术可能会导致面部相关功能缺损，而患者术前的身体状况、供血区血管条件、术后临床干预方案等因素是影响患者术后并发症的关键，医护一体化的管理模式使护士能够清晰了解患者的术中情况，对患者术后体位及要求有更深入了解[19]；而医护共同查房能够及时发现问题，并实施针对性处理，有效预防并发症；目前皮瓣多由护士主观进行判断，而医护一体化干预模式让医生与护士共同参与临床干预过程中，能够早期发现皮瓣点状瘀斑、苍白等微小变化，且医生能够在第一时间采取清创、针刺等措施，以在黄金时间内挽救皮肤，从而降低皮瓣坏死发生率，本研究结果显示，两组患者口腔感染、出血发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），观察组患者皮瓣坏死发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）患者从入院至随访过程，实施全程医护一体化管理，医护患三者紧密联系，并与团队合作相联动，由传统的单纯护士服务变为整体团体服务[20]，患者在接受针对性、个体化的临床服务过程中，能够较好地接受疾病相关知识，提高自护技能及依从性，利于术后恢复。

综上所述，医护一体化干预能够明显改善口腔癌手术患者焦虑、抑郁情绪，提高对疾病相关知识知晓度，降低皮瓣坏死发生率。