超声引导下纳米炭定位在甲状腺癌再次淋巴结清扫术中的应用价值△

李颉，朱伟谕，梁龙飞，来凤勇，曹严严，汤淑君，朱利

国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院1超声科，2头颈外科，3介入科，广东 深圳 518116

4国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院超声科，北京 100021

甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，已成为发病率增长最快的恶性肿瘤之一[1]。其中分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）占90%以上[2]，预后通常较好，但部分患者仍会出现术后复发或转移，以颈部淋巴结转移最为常见[3]。2015年美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）指南[4]表明，对于甲状腺癌术后复发颈部淋巴结转移，手术仍为最主要的治疗手段。但初次手术后解剖结构改变或不清，周围组织纤维化、瘢痕组织形成等，使再次手术难度加大[5]。尤其对于体积小、位置深、手术位置困难的转移淋巴结，如果术前未精准定位，极易造成术中漏切，术中盲目探查还可导致大血管破裂出血、喉返神经及甲状旁腺损伤等严重并发症。因此，探索一种甲状腺癌再次手术前精准定位淋巴结的方法就显得尤为重要。本研究拟通过对甲状腺癌再次淋巴结清扫术患者术前行超声引导下纳米炭注射定位淋巴结，术后分析淋巴结染色及转移情况，评估其可行性及有效性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2019年8月中国医学科学院肿瘤医院深圳医院头颈外科59例接受甲状腺癌再次淋巴结清扫手术患者，术前行超声引导下纳米炭注射定位淋巴结。纳入标准：①曾接受过甲状腺癌及颈部淋巴结完整清扫手术，伴或不伴放射性碘治疗史；②术后复查确诊或可疑颈部淋巴结转移；③根据2015年ATA指南认为需要再次行淋巴结清扫手术。排除标准：①预期无法行手术；②不愿进行术前纳米炭注射定位患者。59例患者中，女性36例，男性23例；年龄11～73岁，平均（37.27±1.52）岁；甲状腺乳头状癌51例，甲状腺髓样癌8例；11例患者有131I治疗史。本研究已获得中国医学科学院肿瘤医院深圳医院伦理委员会批准，且所有患者知情同意。

1.2 术前超声检查与超声引导下细针穿刺

采用GE Logiq E9、Philips IU Elite彩色多普勒超声诊断仪进行超声检查，高频线阵探头，频率5～17 MHz。颈部淋巴结分区参考美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）标准[6]。术前常规超声检查，记录可疑颈部淋巴结解剖位置（区）、数目、大小。超声引导下细针穿刺可疑转移淋巴结，获得病理证实。

1.3 术前超声引导下纳米炭注射定位淋巴结

术前由超声科和外科医师共同探讨，确定目标淋巴结，于术前1 h～3 d超声引导下穿刺注射纳米炭定位。2%利多卡因皮下注射局部麻醉，用25G针头及1 ml注射器抽取纳米炭混悬液，超声引导下穿刺淋巴结，在超声监视下缓慢注入纳米炭混悬液，根据淋巴结大小及超声实时显示的淋巴结内纳米炭混悬液弥散高回声范围，调整注射剂量，弥散高回声无需覆盖整个淋巴结，每个淋巴结注射剂量为0.05～0.10 ml。当淋巴结位置过深，穿刺针难以探及时，对其邻近组织间接染色[7]。穿刺过程中应嘱患者避免吞咽、咳嗽、说话，拔针时行针道染色。记录定位淋巴结位置、数目、大小。观察有无过敏及不良反应。

1.4 术中记录手术情况及淋巴结染色情况

术中清扫可疑淋巴结并记录数目。通过染色情况及区-区对应，区分术前定位淋巴结，并区分黑染及非黑染淋巴结，分别记录数目、分区，分别送病理学检查。

1.5 术后追踪病理结果及观察并发症

术后追踪病理结果，比较黑染及非黑染淋巴结转移率、黑染与非黑染转移淋巴结大小、颈Ⅵ区黑染与非黑染淋巴结转移率。术后观察是否出现并发症。

1.6 质量控制

超声检查、超声引导下穿刺定位、外科手术及病理检查均由资深、固定医师完成。

1.7 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声引导下纳米炭定位情况

59例患者术前超声引导下定位淋巴结151枚，术中探查均被黑染，定位成功率为100%。直接定位147枚，间接定位4枚。其中颈Ⅱ区14枚，颈Ⅲ区24枚，颈Ⅳ区41枚，颈Ⅴ区10枚，颈Ⅵ区56枚，颈Ⅶ区（胸骨上窝）6枚。（图1）

图1 超声引导下颈Ⅳ区淋巴结纳米炭定位情况

2.2 再次手术淋巴结清扫情况

2.2.1 黑染与非黑染淋巴结转移率的比较 术后病理显示，清扫淋巴结840枚。其中，黑染淋巴结338枚，转移152枚，转移率为45.0%（152/338）；非黑染淋巴结502枚，转移109枚，转移率为21.7%（109/502）；黑染淋巴结转移率明显高于非黑染淋巴结，差异有统计学意义（χ2=51.01，P＜0.01）。（图2、图3）

图2 术中探查黑染淋巴结并切除黑染淋巴结及周围组织

图3 黑染转移淋巴结的病理图片

2.2.2 黑染与非黑染转移淋巴结中微小淋巴结所占比例的比较 术后病理显示，转移淋巴结261枚，其中直径≤0.5 cm 107枚，直径＞0.5 cm 154枚。黑染转移淋巴结中，直径≤0.5 cm的微小转移淋巴结占54.6%（83/152），非黑染转移淋巴结中，直径≤0.5 cm的微小转移淋巴结占22.0%（24/109），差异有统计学意义（χ2=27.86，P＜0.01）。

2.2.3 颈Ⅵ区黑染与非黑染淋巴结转移率的比较术后病理显示，颈Ⅵ区淋巴结112枚，其中黑染74枚，转移63枚，转移率为85.1%；非黑染38枚，转移13枚，转移率为34.2%；颈Ⅵ区黑染淋巴结转移率明显高于非黑染淋巴结，差异有统计学意义（χ2=29.85，P＜0.01）。

2.3 术后并发症

术后无永久性甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤、大血管破裂出血、淋巴漏、纳米炭黑染皮肤、穿刺后出血等并发症发生。

3 讨论

近年来，随着影像技术发展及超声引导下细针穿刺的应用，甲状腺癌术后复发颈部淋巴结转移，检出率大大提高。文献报道甲状腺癌术后复发率为10%～35%[8-10]。甲状腺癌术后颈部淋巴结转移率，Tufano等[11]报道为20%～30%，而Roh等[12]报道为5.4%～13.0%。研究表明复发率及颈部淋巴结转移率存在差异且与初次手术淋巴结清扫不彻底密切相关[13]。残存的隐匿颈部淋巴结转移是甲状腺癌术后复发转移的主要危险因素[14]。由此可见，甲状腺癌再次手术，彻底清扫淋巴结至关重要。然而，再次手术术后并发症发生率提高[15]。因此，甲状腺癌再次淋巴结清扫时，既要彻底清扫淋巴结，又要减少并发症，关键在于术前精准定位淋巴结。

既往定位淋巴结的方法主要有：导丝钩针定位法，但因颈部淋巴结多邻近大血管，出血风险高而无法应用；术中超声法，但存在术中需要超声医师配合，部分术中超声未检出的淋巴结，会导致漏切；术中使用放射性γ探针，设备昂贵，存在放射污染，存在假阴性及假阳性，不宜广泛应用；亚甲蓝染料定位法，染色易吸收、弥散，定位不精准，染色持续时间短。本研究采用纳米炭混悬液，具有高度的淋巴趋向性，具有染色清晰、持久稳定、不弥散外渗等优势，近年来已应用于甲状腺癌首次手术中。目前，甲状腺癌再次手术前行超声引导下纳米炭注射定位淋巴结的相关报道，国内外鲜少。

超声作为甲状腺癌术后复查首选检查方法，诊断颈部转移淋巴结较计算机断层扫描（CT）更有优势[16]。超声引导下纳米炭定位淋巴结，可实时动态观察穿刺全过程，精准穿刺淋巴结，避免刺破血管，可实时显示注入的纳米炭混悬液回声，调整注射剂量。本研究中定位成功率为100%，高于国外文献报道[17-18]，与国内文献报道一致[7,19]。本研究显示，超声引导下纳米炭定位淋巴结，黑染淋巴结转移率显著高于非黑染淋巴结，特别是在颈Ⅵ区淋巴结中；黑染转移淋巴结中，直径小于0.5 cm的微小淋巴结所占比例高于其在非黑染转移淋巴结中所占比例，显著提高了微小转移淋巴结清扫率。本研究中，存在小部分转移淋巴结未被黑染，考虑原因为术前超声未能检出及定位，患者初次手术后淋巴管被破坏或阻塞，纳米炭不能经淋巴管扩散，从而造成此部分淋巴结未能黑染。

本研究中，术前对56枚颈Ⅵ区淋巴结进行超声引导下纳米炭注射定位，占定位总数的37.1%，特别是对于气管食管沟、喉返神经后方淋巴结定位，术中可准确发现黑染的定位淋巴结，而清扫范围内的甲状旁腺则未被黑染，避免损伤甲状旁腺。本研究中，2例患者出现暂时性低钙血症，发生率为3.4%，低于Lorente-Poch等[20]报道的19%～38%。本研究中患者未发生永久性甲状旁腺功能减退，这与Lorente-Poch等[20]报道的永久性甲状旁腺功能减退发生率0～3%相一致。本研究患者未发生喉返神经损伤。值得注意的一点，本研究中，2例患者在行超声引导下纳米炭注射定位过程中，出现一过性面部潮红，即刻缓解，观察后未进行特殊处理。目前，国内外尚无此种情况的相关报道，分析原因可能与纳米炭说明书中的偶有注射后低热相关，说明书中也强调了一般能耐受，不需特殊处理。

综上所述，超声引导下纳米炭定位淋巴结应用于甲状腺癌再次淋巴结清扫术中，定位精准、持久稳定、安全、无辐射、操作简便，可显著提高转移淋巴结清扫率，尤其提高体积小、隐匿性及颈Ⅵ区手术位置困难的转移淋巴结清扫率，可减少手术并发症，建立了甲状腺癌再次手术前定位淋巴结的新方法，值得临床推广应用。