疏肝化瘀法对预防局部麻醉下血管腔介入术后发生再狭窄的效果

谭 花 刘 栋 邱桂华

广州医科大学附属中医医院麻醉科，广东广州 510130

随着近年来医疗技术的进步，下血管腔介入技术日益精湛和完善，主要用于治疗闭塞性疾病和血管狭窄型疾病[1]，具有安全性、有效性、操作简便性、微创性等优势，能够有效彻底改善血管运行状况，且此类手术可重复性操作，从而提高血管重建成功率，降低病死率，但随着相关研究增多[2]，临床学者发现，在实施下血管腔介入技术后，容易因多种因素诱发再狭窄，从而影响预后，对此还需在术后配合相应药物治疗，从而缩短患者康复时间[3]。分析往期报道，可发现疏肝化瘀法具有较高推广性，其能够促进血管生成，增强内皮细胞释放效应，抑制血小板聚集，发挥抗凝作用，以免术后诱发再狭窄[4]。而为了探索有效的治疗方案，本次在面对实施局部麻醉下血管腔介入治疗患者时，运用了不同治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月22日～2019年5月22日100例实施局部麻醉下血管腔介入治疗的患者，采用抽签随机化分组，两组各50例，人员均在期间收治。入选标准：（1）患者均存在介入适应证，且经介入手术治疗成功；（2）患者均存在下肢动脉闭塞性病变，表现为静息性疼痛或间接性跛行；（3）患者管状弥漫病变或血管局限长度0.5～10cm，下肢血管造影血管狭窄＞70%；（4）患者踝肱指数＜0.9；（5）患者经MRA、CTA、彩超检查，确诊为下肢动脉多节段狭窄，经下肢血管彩超B超检查，可发现最大血流速度减低，存在不同程度的粥样斑块形成或下肢动脉血管狭窄。

观察组平均年龄（62.6±3.6）岁；男29例，女21例；Fontaine法：8例为Ⅳ期（坏疽期），15例为Ⅲ期（营养障碍期），18例为Ⅱ期（局部缺血期），9例为Ⅰ期。对照组平均年龄（62.6±3.5）岁；男28例，女22例；Fontaine法：9例为Ⅳ期（坏疽期），16例为Ⅲ期（营养障碍期），19例为Ⅱ期（局部缺血期），6例为Ⅰ期。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

1.2 方法

对照组采用常规西医治疗，包括硫酸氢氯吡格雷片（河南新帅克制药股份有限公司，H20123115），每次口服75mg，1次/d；阿司匹林（呼伦贝尔康益药业有限公司，H15020766），每次口服 100mg，1次 /d，连续服用3个月；低分子量肝素（昆明积大制药股份有限公司，H20053200），每次 4000U，12h，皮下注射1次，连续治疗5～7d。

观察组采用疏肝化瘀法治疗，基础配方：延胡索 12g，生牡蛎 10g，生水蛭 12g，炙甘草 20g，薄荷10g，生姜 15g，茯苓 15g，白术 15g，白芍 30g，当归30g，柴胡15g，每日1剂，分早晚两次服用，连续服用3个月。

1.3 观察指标

比较两组患者治疗后3个月的股浅动脉血流速度、股总动脉血流速度、再狭窄率、ABI指数（踝肱指数）、症状改善情况。

临床症状[5]：主要评估疼痛评分、间歇性跛行距离评分、冷感评分等症状，疼痛评分标准：4分：需通过止痛剂缓解，且严重影响睡眠质量；3分：需使用止痛药止痛；2分：需偶尔使用止痛剂，但正常情况下能够忍受；1分：被问时能够回忆，偶有疼痛感；0分：无疼痛。间歇性跛行距离评分：4分：行走100～299m，有疼痛感；3分：行走300～399m，有疼痛感；2分：行走400～499m，有疼痛感；0分：行走距离＞500m，无疼痛感。冷感评分：4分：受累肢体存在明显冷凉感觉，需选用保暖措施；3分：存在明显冷凉感，但通过治疗后，能够缓解；2分：肢体经常性存在怕冷、发凉感觉；1分：偶感怕冷、发凉感觉；0分：无冷感。

再狭窄标准[6]：经动脉造影检查，显示血管再次狭窄50%以上，且肢体存在强烈疼痛感、间歇性跛行。

1.4 统计学处理

应用统计学软件SPSS20.0对数据进行统计分析，计量资料以（x ± s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者症状改善情况比较

观察组疼痛评分、间歇性跛行距离评分、冷感评分低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者症状改善情况比较（x ± s，分）

2.2 两组患者ABI指数比较

观察组治疗后各时间段的ABI指数优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者ABI指数比较（x ± s）

表4 两组患者股总动脉血流速度比较（x ± s，cm/s）

表5 两组患者股浅动脉血流速度比较（x ± s，cm/s）

2.3 两组患者再狭窄率比较

观察组再狭窄率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者再狭窄率比较

2.4 两组患者股总动脉血流速度比较

观察组治疗后1、3个月股总动脉血流速度优于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.5 两组患者股浅动脉血流速度比较

观察组治疗后1、3个月股浅动脉血流速度优于对照组（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

近年来，随着介入治疗飞速发展，微导管的使用开始推广[7]，而下血管腔介入与传统治疗方案相比，主要优势在于：（1）下血管腔介入能够有效降低住院成本，缩短住院时间，加速术后恢复，同时此类手术为可重复性，能够消除流入通道与流出通道间的影响，疏通病变部位近远端的血流通道，彻底改善血运状况[8]；（2）下血管腔介入更适用于高危患者和老年人，提高血管重建成功率，降低并发症和病死率，减轻开放性手术对血管造成的创伤[9]。虽然下血管腔介入治疗效果显著，但术后可因为局部炎症反应、血管重构、平滑肌细胞增殖、血栓形成、术中器械刺激所致血管弹性回缩造成血流动力学改变，最终引起再狭窄，对此还需注重术后相关治疗[10]。

针对再狭窄早期常运用血管内超声溶栓术、血管内斑块旋切术、血管内激光成形术、血管内放射治疗，其均存在较大创伤性，且以局部为主，整体疗效不佳[11]。对此部分学者提议运用药物治疗，早期常通过低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷治疗，虽可达到一定症状，但整体效果仍不佳[12]。而从中医角度分析，下肢血管阻塞，血流障碍主要是因肝失疏泄、脾失健运，胃气不降，脾气不升，气机不畅，血液瘀滞不行，气不行血，导致水湿不化，聚而成痰浊，瘀阻脉络，痰瘀互结，阻碍血运[13]。本研究疏肝化瘀法用药主要是由延胡索、生牡蛎、生水蛭、炙甘草、薄荷、生姜、茯苓、白术、白芍、当归、柴胡等药材组成，其中茯苓、白术具有健脾益气、助脾胃之运化等功效；生姜具有助肝为刚脏、散邪达郁等功效；薄荷具有宣散郁遏、疏肝等功效；诸药合用，可达到健脾养血、疏肝解郁、理气、活血化瘀等功效[14]。从现代药理学角度分析，疏肝化瘀法能够抑制血管内膜增生和脂蛋白的代谢异常，恢复人体免疫力，改善微循环，清除氧自由基，调节内分泌，进而抑制微血栓形成和血小板聚集，降低血小板活化程度，稳定颈动脉斑块，提高耐缺氧能力，增加冠脉血流量，降低冠脉阻力，扩张冠脉，保护缺血再灌注引起心肌损伤[15]。

疏肝化瘀法在预防局部麻醉下血管腔介入术后发生再狭窄中，主要作用机制为：（1）疏肝化瘀法能够有效防止再狭窄：血管重构的主要特点为血管细胞凋亡，在通过中药汤治疗后，能够有效减少急慢性血管损伤后的重构，增加血管平滑肌细胞凋亡，从而防止管腔狭窄，达到预防作用[16]；（2）与血管新生有关：疏肝化瘀法能够改善下肢血供，促进血管新生，释放EPC，改善下肢缺血症状，提高远期通畅率[17]；（3）通过血管机械性扩张或支架植入操作后，可促使纤维蛋白和血小板在受损内膜表面聚集、粘附，从而生成血栓，随着时间推移，平滑肌细胞可发生转化，促使分泌细胞外基质，沉积在血管壁上，从而引发再狭窄，但通过疏肝化瘀法治疗后，能够抑制平滑肌增殖，预防再狭窄发生[18]。